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六月荷花香满湖， 红衣绿扇映清波。 木兰舟上如花女， 采得莲房爱子多。 愿君如荷： 上有莲花花灿烂，下结莲藕果殷实。 志在以医澄怀，进而观道。 以期心手相应，知行合一。 春去夏至，我们的阅读经典系列继续“夏日风荷”篇章。结束了辅助化疗的系统回顾和总结，这期，我们继续复习有关手术方面的文献。由我们的谢树夺副主任医师带来“乳腺癌保乳手术的前世今生”。 保乳手术的形成之路 乳腺癌外科发展历程
保乳手术 (Veronesi 1973) 两种乳腺癌生物学理论  阅 读 经 典  1971年8月NSABP开始了NSABP B-04临床试验 ，以明确是否单纯乳房切除术可替代乳癌根治术，及淋巴结阴性病人腋淋巴结清扫的意义。1700例乳腺癌患者随机分为三组：根治性乳房切除，单纯乳房切除加局部放疗，单纯乳房切除。 1977年首次报道5年的随访结果。1985年3月报道10年随访结果。2002年报道25年随访结果。随访结果为复发率，远处转移率或生存率无明显差异。此结果不支持整块切除的作用（Halsted肿瘤治疗原理的精髓）（根治=单切 补救清扫），未能显示腋窝淋巴结切除有益于减少远处转移和提高生存率（根治组表明淋巴结阴性病人40%为阳性，单切组亦同样，虽未予以清扫，却未影响其远处转移率及死亡率）。 因此支持乳腺癌为全身疾病的理论。  由于二种理论的长期争执，最终导致1979年NIH 共识会议的召开。会上对NSABP B-04临床试验做了总结，并有意无意地否定了乳癌根治术的理论，更加确信了Fisher理论。由于对Fisher学说信任度的增加，人们开始打消了对保乳手术的顾虑，开始就保乳手术的可行性进行临床研究，导致NSABP B-06研究的实施。  Fisher理论的确立、保乳术的肯定
尽管1922年英国人Keynes报道，T1N0的乳腺癌患者接受区段切除加腋窝部镭颗粒外照射后5年生存率77%，局部复发率8%，但其结果没有被广泛接受。二十世纪七十年代,意大利的Veronesi率先开展了乳房象限切除加全乳放射治疗早期乳腺癌的米兰-I试验,1976Fisher等主持的美国外科辅助乳腺和肠癌计划(NSABP)-- B06也开展了类似研究， 1985年首次报道了参与试验的1843例病人的结果。无复发生存率（DFS），无远处转移生存率(DDFS),或生存率均无差异。并大胆提出“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，在早期既有全身转移，血行转移早于淋巴转移，手术切除只是一种局部治疗，再大范围的手术都不能降低远处转移的发生率及提高5年生存率，因此任何原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率”的假说---Fisher理论。 Milan I 1971~1980年701例病灶小于2cm的乳癌病人，BCT组352人，MT—根除性乳房切除组349人，20年随访结果与目前全世界约300,000位病例的研究结果相同。  NSABP B06 目的：保乳手术与乳房切除其局部复发，无远处转移生存率无瘤生存率是否相同。 病人随机分为三组： 全乳房切除，肿块切除，肿块切除 乳房放射。  在三组中，无病生存期，远处无病生存期、总生存期无明显差别。  1990年美国NIH的Consensus Conference对早期乳腺癌的治疗进行专题讨论。结论提出保乳手术对大多数I、II期乳腺癌是适当的治疗，其在保留乳房的同时有乳腺癌改良根治术同样的生存率，值得推荐。尽管乳房部分切除其无瘤生存率、远处无转移生存率和总生存率与乳腺切除相同，但局部复发比局部切除 放疗及全乳切除术高，因此保留乳房的标准治疗为部分乳腺切除 全乳腺放射 腋窝清扫。依照1985年在纽约召开，由Memorial Sloan-KeHering肿瘤中心和放疗联合中心共同组织的保乳治疗标准化专题会议的规定的术语，再次确定了部分乳腺切除、腋窝切除的概念。部分乳腺切除的概念：1、局部切除（切除活检，肿瘤切除）：肉眼见完全切除肿瘤，不计镜下情况。肿块切除是不精确的术语，但对此情况适用。2、广泛（局部）切除（有限切除，部分乳腺切除，区段乳腺切除）：指肿瘤切除包括1-2cm正常组织，镜下未累及切缘。3、象限切除：切除肿瘤在内的一个象限，包括表面皮肤及胸大肌筋膜。腋窝切除的定义：1、取样：低位无精确解剖界限，不列入腋窝切除。2、I级切除。3、I、II级切除。4、全腋窝切除。   保乳手术的现状与规范 乳腺癌保乳手术定义 切除原发肿瘤和邻近的乳腺组织，术后辅以放疗。也被称为局部病灶切除术/象限切除术（lumpectomy /quadrantectomy ）或部分乳腺切除术 （partial mastectomy, and segmental mastectomy） 保乳手术原则 保证美容效果的前提下完整切除原发肿瘤   保乳手术技术规范
保乳治疗的适应证 绝对禁忌 相对禁忌 保乳手术切口 乳腺切除范围 切缘的标记及评估 乳腺癌保乳术后的放疗 保乳手术的热点与争议 保乳手术的切缘问题
I/II期乳癌切缘 ·阴性切缘的定义 –切缘上未见肿瘤细胞 ·阴性切缘的意义 –Houssami，2010年，荟萃了21项RCT结果 –局部复发，阳性切缘是阴性切缘的2.43倍 DCIS的切缘要求 保乳和切缘的共识 ·I/II期乳腺癌 –No ink on tumor ·DCIS： –At least 2mm ·LABC经NAC后：没有共识 –残余肿瘤宽切缘切除 –切缘？2mm？ 多灶和多中心病变的保乳 ·切缘阴性且完成规范化的放疗和全身治疗 –局部复发率和单病灶者相似 ·广泛微小钙化、多中心或多灶性病变本身不是保乳禁忌 ·广泛切除难以保证阴性切缘才是保乳禁忌 术前乳腺MRI检查的争议 乳腺MRI 新辅助化疗后保乳局部复发 新辅助化疗后手术局部复发 新辅助化疗后手术共识 解读医生
谢树夺 肿瘤学博士 副主任医师 肿瘤学博士，副主任医师，邵逸夫医院乳腺疾病诊治中心副主任，海峡两岸医药卫生交流协会海西乳腺微创美容外科专家委员会常务委员兼秘书，浙江省中西医学会乳腺病专业委员会委员，浙江省医学会肿瘤学分会乳腺癌多学科诊治学组委员。先后至韩国首尔大学、澳大利亚Peter MacCallum癌症中心研修。擅长各种乳腺、甲状腺和体表肿瘤的微创手术，尤其以乳腺癌保乳治疗，乳腺腔镜手术、乳房再造整形手术和全腔镜甲状腺微创手术为特长，精通乳腺癌和甲状腺癌的综合治疗。对乳腺癌新辅助化疗、乳腺癌耐药逆转、乳腺癌前哨淋巴结活检、微转移等有深入研究。主持多项省厅级科研课题，参与多项国家级课题。获浙江省科技优秀论文三等奖、浙江省科学技术奖三等奖和中国抗癌协会科技三等奖等奖项。发表研究论文20余篇。 门诊时间：周四全天（专家门诊），周一上午（下沙院区） |
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