当遇到CK-MB>CK案例，我们如何处理？

作者：山西晋城大医院检验科  张丽霞 都海霞 赵郁洁 田青 李飞莹 来艳萍

前言

血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌酸激酶（CK）是重要的心肌标志物，主要用于急性心肌梗死诊断及心肌梗死面积评估。CK是由脑型（B）和肌型（M）两种亚基组成的二聚体，形成3种形式的同工酶：CK-BB、CK-MB和CK-MB。一般情况下，３种同工酶在正常人血清中分布为：CK-MM比例较大，CK-BB微乎其微，以及少量的CK-MB。随着临床CK-MB检测频率的增加，CK-MB检测值异常高于CK检测值的现象发生率呈现快速增长趋势，而CK检测值是CK-MB、CK-MB和CK-MM检测值之和，这说明CK-MB的实际检测值完全与理论相悖，因而对临床医师的诊断工作产生困扰^[1]。

案例经过

泌尿外科男性患者，2018年7月5日入院诊断为前列腺癌、骨继发癌、肺继发癌、冠心病、脑梗死、重度贫血、低血小板症、慢性胃炎、原发性高血压病。7月6日用罗氏Cobas8000 c 701全自动生化仪做生化检测，结果显示：TP 41.1g/L，ALB 28.3g/L，LDH 1553u/L，ALP 861u/L，AST 43.2u/L，CK 355u/L，CK-MB 532.4u/L。截屏如下：

面对这样的结果，审核者调出患者病例，做了仔细的分析，低蛋白血症符合患者病情，LDH升高是由于患者严重贫血所致，ALP升高是骨转移所致，唯独CK和CK-MB同时升高且CK-MB大于CK解释不通。和临床患者主管医师联系后，主管医师紧急叫会诊，患者做了心电图、心脏彩超检查，检查结果均无异常。提示CK和CK-MB非心源性增高。7月12日该患者又进行复检且做了新的检测，结果显示：CK 311.1u/L，CK-MB 473.3u/L，CK-MB质量1.32ng/mL，超敏肌钙蛋白T 0.013ng/mL。截屏如下：

两次检测结果比较，虽然CK和CK-MB活性有所下降，但还是异常增高且CK-MB活性大于CK活性。同时做的CK-MB质量和超敏肌钙蛋白T是正常的。超敏肌钙蛋白T是反映心肌组织损伤的高度敏感特异的生化检测标志物，在急性冠脉综合征的早期诊断中具有重要价值。CK-MB质量和超敏肌钙蛋白T在我们实验室用的是罗氏Cobas8000 e 602全自动电化学发光仪，灵敏度高，线性范围宽，检测速度快，具有高精密度度和高灵敏度。为此高度怀疑CK-MB活性假性升高。

案例分析

目前，我们实验室对CK-MB的检测应用免疫抑制法，该方法原理是建立在M亚基能被抗M亚基抗体有效的抑制，不表现其活性，同时由于血清CK-BB含量非常低，而被忽视的基础之上检测亚基B的活性，结果再乘以２得到CK-MB的活性。但当患者血清中CK-BB含量增高或者产生巨CK时，CK-MB的检测值会假性增高，甚至CK-MB与CK的比值出现倒置。方法的局限性是导致CK-MB假性增高的根本原因。是由于某些恶性肿瘤患者血清中会出现一种叫做巨CK2，其活性完全不受CK-MB亚基抗体的抑制，因此导致CK-MB含量的假阳性升高^[2]。在恶性肿瘤患者CK-MB中异常率较CK高，其可能的原因是由于巨CK2 的影响导致其异常率较高。CK-MB质量为新的具有高度特异性和敏感性的检测心肌损伤的生化标志物，微粒子化学发光法的原理避免了与CK-MM、CK-BB等的交叉反应，同时避免了一些药物、蛋白质等物质的干扰。因此它具有特异性强、灵敏度高、准确度高等优点。有研究发现血清CK-MB质量的检测只在AMI增高，而在非AMI和健康人群中血清水平无增高现象；血清CK-MB活性的检测在AMI和非AMI中都有升高。说明了微粒子化学发光法测定CK-MB质量，在特异性、灵敏度及抗干扰等方面优于免疫抑制法，对AMI的早期诊断具有重要价值^[3]。

一般在AMI患者胸痛4-6h后，超敏肌钙蛋白T水平升高超出正常范围，并在24h达到峰值，持续时间可达14d左右。因此，超敏肌钙蛋白T可作为早期AMI心肌细胞损伤诊断的重要指标，而我们对该患者也做了CK-MB质量和超敏肌钙蛋白T检测，结果正常，因此可以确认CK和CK-MB活性是假性升高。

有文献报道恶性肿瘤患者CK和CK-MB活性含量及异常率与正常人群相比均较高，且胃癌和乳腺癌的异常率有显著升高，前列腺癌次之^[4]。其原因可能是由于人体免疫系统对于肿瘤组织和细胞的攻击从而导致其破裂释放出一定CK及CK-MB含量，因此，一部分恶性肿瘤患者血清CK及CK-MB含量升高。上述病例恰恰是一位前列腺癌患者，而且已经多处转移，属于恶性肿瘤患者。所以就不难解释CK和CK-MB活性假性增高的现象。该患者还做了CK-MB质量和超敏肌钙蛋白检测且结果正常。结合临床心电图、心脏超声检查基本排除患者有心肌细胞损伤，心脏功能异常。这就为临床主管医师解开了CK和CK-MB活性异常升高且CK-MB大于CK的疑惑。

总结

通过这个病例告诫我们，在检验工作中遇到CK和CK-MB活性升高或者是CK-MB/CK出现倒置的现象时要分析原因，虽然是由于方法学缺陷造成的，但也要善于总结经验，归纳这种现象出现时的临床意义，才能够更有价值的提示临床对疾病正确诊断。有相关文献报道恶性肿瘤患者由于生理原因血清CK及CK-MB活性升高是其正常表现，结合此案例，提示大家当CK及CK-MB活性升高且CK-MB/CK倒置时，在排除心脏疾病、感染、标本溶血、脑组织疾病等情况下，应高度怀疑患者有恶性肿瘤的可能。有时候临床医生对这样的结果疑惑不解，认为是检测错误，其实不然。我们应该积极与临床沟通，从而帮助临床做出正确诊断。

【参考文献】

[1]何易刚.《CK-MB检测值高于总CK检测值的原因浅析》[J].《当代医学》2014，1(11): 87-89.

[2]张志萍，宋丽娟.《引起肌酸激酶同工酶水平升高的原因分析》[J]．宁夏医学杂志，2004，26(12) : 822．

[3]胡文秀.《CK-MB质量与活性检测在急性心肌梗死诊断中的意义》[J]．《内蒙古医学杂志》2015，47(3) : 336-337.

[4]丁慧，董振南，温新宇《田亚平.七种恶性肿瘤患者血清CK和CK-MB含量分析》[J].《标记免疫分析与临床》2013，2 (4) : 87-89.

编辑：柒柒  审校：小芒果