消化道早癌病理基本知识

来源：高医临床与病理

1.早期食管癌（T1N0M0）

　　包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无淋巴结转移证据。如癌局限于上皮内称原位癌或上皮内癌，如癌已侵入肌层则为中期食管癌。晚期食管癌是指癌已侵透肌层达外膜或外膜外组织。早期食管癌看不出病变或仅粘膜粗糙、糜烂或呈斑块乳头状突起，以糜烂和斑块状为多见。

　　2.早期贲门癌（T1N0/1M0）

　　包括黏膜内浸润癌和黏膜下浸润癌，无论有无区域淋巴结转移证据。

　　3.Kodama分类将局限于黏膜层和黏膜下层的早期胃癌分为小黏膜（＜4cm）、浅表扩散癌（＞4cm）和穿凿型（＜4cm）。小黏膜癌和浅表扩散癌均限于黏膜层（小黏膜M和浅表M）或灶状浸润黏膜下层（小黏膜SM和浅表SM）。在穿凿型（包括2个亚型：PenA和PenB），浸润黏膜下层的范围比上面提到的两型更广泛。PenA型的浸润前沿呈挤压状，它比PenB少见，PenB呈多点浸透黏膜肌层。

　　4.在早期胃癌中，小黏膜癌、浅表癌和PenB病变的淋巴结转移率及血管浸润率低，外科手术预后好（10年生存率大约90%）。对比起来，PenA型病变的特点为血管浸润率及淋巴结转移率高，手术后预后差（5年生存率大约64.8%，与结肠腺癌相反，结肠癌如果边缘呈挤压式则预后较好）。上述的多种方式共存者为混合型。

　　5.早期胃癌是指发生于胃粘膜下层以上（未侵犯肌层）的癌，可有淋巴结转移。早期胃癌分为隆起型、表浅型和凹陷型，其中表浅型又分为表浅隆起型、平坦型和表浅凹陷型。

　　隆起型：息肉状病变明显高于周围的正常胃粘膜（大于正常粘膜厚度的2倍），常为有蒂或广基性胃息肉的早期癌变，癌细胞常限于粘膜层内。

　　浅表型：病变较平坦，又分为以下几型

　　表浅隆起型：病变稍微隆起于周围正常粘膜，呈平盘状。

　　表浅平坦型：病变处粘膜无明显异常，可稍显粗糙。

　　表浅凹陷型：病变处粘膜浅表凹陷。深度限于粘膜层内，形成癌性糜烂。

　　凹陷型：病变处粘膜明显下陷，形成深达粘膜下层的溃疡，最多见。

　　6.胃癌Lauren分类：分为2种主要类型，即肠型和弥漫型。肠型和弥漫型比例大致相同的肿瘤称作混合型。

　　7.在固定ESD标本的泡沫板上，标记该标本在体内的相对位置，例如口侧、肛侧、前壁、后壁等，便于病理组织学观察结果与内镜表现相对照。

　　8. 固定标记好的标本及时浸没于4%中性甲醛溶液中，并将标本固定6~48h。

　　9.需要临床提供的病理检查申请单信息齐全包括病史、内镜下病变的表现和分型、既往活检的病理诊断等。

　　10.将固定后的ESD标本在组织取材前拍照，测量记录切除黏膜的最大直径、最小直径和厚度。

　　11.肉眼观察黏膜表面的颜色，是否可见明显的病变，大体分型，病变的轮廓是否规则，有无明显隆起或凹陷，有无糜烂，临床是否特殊标记，病变黏膜与周围正常黏膜的位置关系，病变与黏膜侧切缘最近距离。

　　12.确定病变位置及范围。确保能将主要病变置于第一刀的位置并有效取材。

　　13.选择标本改刀方向：查看病变距黏膜切缘距离，选取垂直于最近切缘切线方向进行切割，保证病变与最近切缘的关系在同一条组织上可视（谨记第一刀取材在病变最显著处）。

　　14.确定改刀方向后，先在最显著病变部位距病灶旁侧1mm下刀,然后再向两侧按照2-3mm的距离依次平行下刀切割，将所有的组织取材检查,取材后拍照（便于与制片后切片对照，并可在ESD标本照片上标记不同区域病变黏膜的病理诊断、病变的严重程度以及空间位置关系）。

　　15.将ESD标本全部取材、拍照后，将组织块按顺序依次平移入脱水盒，并记录脱水盒序号和每盒中组织块数（必要时可画示意图）。放入前先在脱水盒中垫薄层海绵，放入后再加覆薄层海绵，确保组织块在脱水盒中位置固定，减少脱水过程对组织块收缩扭曲的影响。同时，每个脱水盒放入组织块不超过4条。

　　16.若仅有常规脱水盒，可在确定最近切缘垂直切割方向后，将欲切割方向粘膜纵轴最长距离与脱水盒比对，若长于脱水盒有效距离，需在平行于最近切缘切线方向选取合适位置将ESD标本改刀成两片，尽量将粘膜病变纳入同一片取材组织上，便于读片测量；确定是否水平改刀后，先进行水平方向切割，再进行垂直切割。

　　17.制片标准：修整蜡块，要求连续切6到8个组织面，捞取在同一张载玻片上；常规HE染色，封片。

　　18. 肿瘤侵犯的深度（SM1 ）胃：＜500μm 食管：＜200μm  结肠：＜1000μm。

　　19.食管基底细胞增生：上皮基底细胞层增生厚度≥上皮全层的15%，细胞核增大，但细胞核无显著异型性，细胞排列无极向紊乱。

　　20.低级别上皮内肿瘤

该组病变为肿瘤性病变，但发展为癌的几率较低，可随诊或局部切除。组织形态学与周围组织有区别。表现为腺体拥挤、密集，但多数为圆形、椭圆形腺体，很少有复杂的分支或乳头状结构。细胞核杆状、拥挤、深染、无明显核仁，呈单层或假复层，位于腺管的近基底部，细胞核的极向仍保持。核分裂象可增多，无病理性核分裂象。

　　21.高级别上皮内肿瘤

该组病变为肿瘤性病变，形态与上皮内的癌难以区分，发生浸润及转移的风险很高，应局部或手术切除。病变与周围组织形态学变化截然不同。腺体的结构混乱，除密集拥挤外，常见复杂的分支和乳头状结构，大小差距显著。细胞核多形性明显，近圆形且不规则，深染，核质比增大，易见明显核仁。单层或多层排列，且细胞核的方向混乱，极向消失。可以见到病理性核分裂象。当出现不确定的浸润时，可归入“高级别上皮内肿瘤，可疑浸润”。