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优化早产儿生长的强化母乳喂养 王丹华 作者单位：100730 中国医学科学院北京协和医院儿科 据世界卫生组织统计,早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因。有效的健康干预措施可能避免2/3的新生儿死亡发生,而母乳喂养就是其中的一项重要干预手段[1]。我国每年出生的早产儿占全球早产儿总数的1/10以上,关注早产儿的健康已成为备受瞩目的医学和社会问题,呵护早产儿要从母乳喂养开始。 一、早产儿母乳喂养有哪些优势? 早产儿母亲的乳汁如同宫内胎盘作用的延续,是赐予早产儿的特殊食物,其营养价值和生物学功能适合早产儿的生理需要。目前国内外学术组织均积极倡导在新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)进行母乳喂养,以降低早产相关疾病的发生率,如喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis, NEC)、慢性肺疾病、早产儿视网膜病、生长和神经发育迟缓以及出院后再次入院[2]。其保护机制在于母乳中含有其他哺乳类动物乳汁中缺乏的成分,如各种激素、生长因子、免疫活性成分、长链多不饱和脂肪酸、多种寡聚糖等,具有促进胃肠功能成熟、调节免疫、抗感染、抗炎和抗氧化的作用。母乳中还含有多种未分化的干细胞,潜在影响早产儿的远期健康[3]。早产母乳具有任何配方奶都无法替代的优势,并且其益处呈现出剂量与效应的关系,即早产儿摄入母乳量越多获益越大。 美国新生儿协作网调查了1272例超低出生体重儿住院期间母乳喂养的情况,记录生后14d内的母乳摄入量及14d后NEC的发生率和病死率。结果发现,母乳摄入量与未发生NEC 的存活率之间存在剂量和效应关系,即母乳摄入越多,NEC发生率越低,存活率越高[4]。研究发现,212例极低出生体重儿母乳组和配方奶组的医院感染率分别为29.3%和47.2%,败血症/脑膜炎发生率分别为19.5%和32.6%。在控制了胎龄、机械通气时间和禁食时间的影响因素后,母乳喂养作为独立的相关因素与医院感染呈负相关,与败血症/脑膜炎呈负相关[5]。 有研究比较了19个NICU1034例住院期间及出院后母乳喂养和非母乳喂养的早产超低出生体重儿至纠正胎龄18月龄时的体格生长、疾病发生率、再次入院率及神经发育的差别,探讨母乳喂养对早产儿远期预后的影响。结果显示,母乳喂养的早产儿在行为发育方面表现优异,智力发育指数(mental development index,MDI)、心理运动发育指数(psychomotor development index,PDI)、行为评定量表(Behavior Rating Scale,BRS)评分均高于非母乳喂养组,1岁前再次入院率明显低于非母乳喂养组。且MDI、PDI、BRS评分与母乳喂养有时间-剂量依赖关系,增加奶量10ml/(kg·d),MDI增加0.53分,PDI增加0.63分,BRS增加0.82分。母乳喂养量小于喂养总量的20%和大于喂养总量的80%者进行比较,后者MDI增高13.1分,PDI增加8.8分。每天增加10%母乳量可以降低败血症发生率5%,降低再次入院率6%[6]。再次入院率的降低可能与很少发生严重感染及呼吸系统疾病有关,其根本原因在于母乳能增强早产儿的免疫保护作用。该研究持续到这些早产儿纠正胎龄30月龄,母乳喂养组贝利婴儿发育量表评分高,情绪调节能力佳,但生长参数及脑性瘫痪发生率与非母乳喂养组差异无统计学意义,1~2岁间再次入院率降低了5%,大于2岁时则差异无统计学意义[7]。 二、为什么早产儿需要强化母乳喂养? 虽然早产母乳有很多营养、免疫和代谢方面的优势,但随着泌乳时间的延长,母乳中一些营养素的水平明显降低,包括蛋白质、钙、磷等均不能满足早产儿生长的需求。目前对早产儿营养摄入的推荐基于胎儿在宫内营养素的储积速率,但早产儿出生后面临的代谢消耗增加和加速生长的需要使得实际需求量大于胎儿期。2010年欧洲早产儿喂养指南推荐:对出生体重<1000g的早产儿蛋白质推荐量为4.0~4.5g/(kg·d),对出生体重1000~1800g的早产儿蛋白质推荐量为3.5~4.0g/(kg·d)[8]。早产母乳中的蛋白质在初乳中含量较高,约19g/L,2~3周后降至15g/L,甚至更少且含量不稳定[9]。即使摄入母乳200ml/(kg·d),早产儿仍不能达到推荐的蛋白质摄入标准,也很难达到最低15g/(kg·d)的宫内生长速率,机体处于负氮平衡状态,表现为生长落后、血清白蛋白和尿素氮水平低。 胎儿宫内骨骼的生长需要足够的蛋白质、能量和矿物质,胎儿体内总钙量的储备从妊娠6个月末的5g增加到足月时的30~35g。在此阶段钙储积率为120~160mg/(kg·d),磷60~75mg/(kg·d)[10]。早产儿既有宫内储备缺乏又有生后摄入不足,早产母乳中钙磷含量虽略高于足月母乳,但远不能满足早产儿的生长所需。而且随泌乳时间延长,母乳中钙磷水平逐渐降低。大约30%~50%的纯母乳喂养早产儿会出现骨矿物质含量降低,即使摄入母乳达180~200ml/(kg·d),与宫内相比较,只能获得1/3的钙磷储积率。纯母乳喂养的早产儿,尤其是极低出生体重儿会出现钙磷代谢失调,血清碱性磷酸酶增加,血磷降低,发生代谢性骨病,10%的极低出生体重儿在纠正胎龄36~40周时易发生骨折[10]。 多年来,美国儿科学会和欧洲儿科胃肠、肝病和营养学会一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿应使用含蛋白质、矿物质和维生素的母乳强化剂(human milk fortifier,HMF),以确保满足预期的营养需求[8-9,11]。HMF在国外有多种商品化产品,已有20余年的应用历史。从最初单一营养物质的强化发展到目前多种营养成分的强化,并在不断完善,几种常用的HMF 的成分见表1[9]。以早产母乳中蛋白质15g/L计算,若体重1500g的早产儿摄入母乳160 ml/(kg·d),相当于摄入蛋白质2.4g/(kg·d),能量107kcal/(kg·d),还需一些肠外营养的补充;而HMF使每100ml母乳中增加了1g蛋白质,因此给予强化母乳160ml/(kg·d),可提供蛋白质3.8g/(kg·d),能量达128kcal/(kg·d),在摄入母乳量相同的情况下可以达到推荐摄入标准。目前早产儿理想的生长目标不仅是达到正常胎儿在宫内的生长速率,同时要达到相似的体成分及满意的功能状态。当蛋白/能量比适宜,且摄入能量>100kcal/(kg·d)时,可使体成分接近宫内参照值。若蛋白质摄入<3.5g/(kg·d),而能量摄入很高,虽能保持宫内增重速率,但体脂含量大大高于胎儿的比例,由此可增加成年慢性疾病的风险[11]。 国外许多前瞻性随机对照研究发现,强化母乳喂养能优化蛋白质摄入,促进体格增长和骨骼矿化,这已成为不争的事实[12-13]。荟萃分析的结果认为,今后已无必要在早产儿中进行强化母乳和纯母乳喂养的对照试验,而应进一步研究不同来源和成分的HMF对早产儿的近远期影响[12]。我国《早产/低出生体重儿喂养建议》中指出,胎龄<34周、出生体重<2000g的早产儿应首选强化母乳喂养[14]。北京协和医院NICU 在国内最早开始应用HMF对早产儿进行强化母乳喂养[15]。最近又完成了国内首次多中心早产儿HMF的临床应用研究[16],入选对象为胎龄<34周、体重<1800g的早产儿,强化母乳组62例,早产配方奶组63例。出生时,强化母乳组的体重比配方奶组轻;而出院时,2组之间差异无统计学意义。强化母乳组和配方奶组的体重增长速率分别是16.9和16.2g/(kg·d),基本达到正常胎儿宫内的理想生长状态。从身长和头围增长速率来看,2组也是相近的。更重要的是强化母乳组医院感染发生率明显低于早产配方奶组(16.1% 与31.7%),发生喂养不耐受的次数及持续时间均明显少于早产配方奶组,并未增加NEC的发生。希望这项研究对于我国早产儿的强化母乳喂养起到积极的推动作用。 三、NICU 如何实施母乳强化? 首先,正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿母亲建立信心、保证母乳喂养成功至关重要[2,17-18]。在产科,产前应对孕妇进行母乳喂养益处及有关实践的指导,产后关注哺乳问题,注意母亲用药的选择,指导母亲乳房护理及挤出母乳;新生儿科医生应积极向家长介绍早产儿母乳喂养的益处及初乳的重要性,落实母乳喂养过程中的所有细节,使母乳得到最大程度的利用;产儿科医师、营养师等应对乳母进行膳食营养指导。在早产母婴暂时分离的情况下,指导母亲在产后6h内开始吸奶,每天坚持吸奶6~8次,每次10~15min,以保持泌乳量,学习母乳的收集和保存方法等。提倡在各医疗单位建立母乳喂养咨询室,由专业咨询师对医护人员和孕产妇进行母乳喂养的宣教,建立母乳收集、保存、喂养、质量管理等一系列规章制度,从而保证早产儿母乳喂养的顺利实施。国外倡导在NICU 进行袋鼠式护理,可减轻母亲的心理压力,并通过原始自然的母婴亲密接触增强母婴间的生理心理反馈,可增加泌乳量,延长泌乳期。 其次,选择开始添加HMF的最佳时机。传统的做法是当早产儿耐受了100ml/(kg·d)的母乳喂养之后开始添加HMF。但近来有学者主张可以提早添加,以保证早期的蛋白质与能量摄入。有研究将207例出生体重500~1250g的早产儿随机分为3组,HM40[摄入母乳量达40ml/(kg·d)时加HMF]、HM100[母乳量达100 ml/(kg·d)时加HMF]及混合喂养组,比较NEC 发生率。结果显示,NEC发生率HM40组为4.4%,HM100组5%,混合喂养组为16%,母乳组NEC发生率明显低于混合喂养组,提前强化并未增加NEC的发生风险,且发生NEC者90%无需外科手术治疗[19]。本院的应用经验是绝大多数早产儿能够耐受在摄入母乳量达50~80 ml/(kg·d)时开始添加HMF,起初1/3~1/2量强化,在3~5d内加至足量是安全的。 再次,不同品牌的HMF 有不同的配制方法。HMF有粉状和液态两种,在使用前需认真阅读使用说明,按照标准的配制方法进行添加。应在每次喂奶之前由护士进行配制,添加HMF后充分摇匀,配制后的母乳要及时喂哺,不宜久放。一般按标准方法配制的强化母乳每100 ml热卡密度80~85kcal,蛋白质2.5~2.6g,钙100~130 mg,磷50~80mg,其他各种矿物质、微量元素和维生素也有相应强化,相当于早产配方奶[9]。由于不同品牌HMF的成分不尽相同,故临床上在给早产儿额外补充维生素和矿物质时应注意将HMF中的营养素计算在内。 最后,强化母乳喂养过程中需密切观察早产儿的耐受情况。因母乳经强化后渗透压有所增加,个别早产儿会出现不耐受的情况,尤其在添加的早期阶段。应注意观察腹部体征,有无腹胀、肠鸣音减弱,有无呕吐、胃潴留增加,有无腹泻或便秘等。如发现异常及时评估,根据情况采取暂停或减量,待耐受之后再逐渐添加。在严重感染尚未控制期间不要添加HMF。 四、强化母乳喂养有哪些研究进展? 20多年来,HMF的配方在不断改进,以更适合早产儿的生理需求。目前绝大多数HMF的蛋白质为牛乳来源。鉴于早产儿免疫功能不成熟,喂养耐受性差,有的HMF制剂为深度水解蛋白配方,近年开始研制捐赠人乳来源的HMF。人乳来源的HMF不影响母乳本身的抗微生物特性,早产儿可以更好地耐受,与牛乳来源的HMF相比,明显降低NEC的发生风险[19-20]。虽然人乳来源的HMF 价格更贵,但有研究通过成本-效益分析发现,由于预防和减少了NEC的发生,应用人乳来源HMF母乳喂养的极低出生体重儿在NICU 的住院时间缩短、总住院费用降低[21]。 近年来关于母乳强化的方式有一些研究。传统的标准强化是根据固定的配制要求将一定比例的HMF添加至母乳中,是目前绝大多数NICU 的普遍做法。但由于每个早产儿有其自身特点,如胎龄和出生体重反映了宫内储备不同,生后并发症反映了代谢变化不同,对营养素的需求是不一样的;而且母乳的营养成分随泌乳时间和饮食习惯亦会有所变化。有研究显示,标准强化母乳喂养的早产儿不能达到理想的蛋白质摄入标准,是导致生长受限的原因之一[22-24]。目前有学者认为,早产儿母乳强化应强调个体化原则,可通过检测母乳中蛋白质含量和热卡密度进行“目标性”强化[25],还可通过对早产儿代谢状况(如血清非蛋白氮)检测进行“可调整性”强化[23]。这种个体化的强化母乳喂养值得倡导和推荐,是今后发展的方向。 五、早产儿出院后是否需要继续强化母乳喂养? 早产儿出院时的相应胎龄、体重和营养状况不同,在制定出院后喂养计划时应充分考虑个体化的因素。鉴于大多数胎龄小的早产儿出院时还未到预产期(胎龄40周),且生后早期在能量和蛋白质方面已有较大的累积缺失,因此小胎龄/低体重的早产儿出院后需要继续强化营养已成为共识,母乳喂养也是如此[26]。出院后继续强化营养的目的是帮助早产儿达到理想的营养状态,满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。随机对照试验显示,在出院后12周内强化母乳喂养能使早产儿摄取更多的蛋白质和其他营养物质,可以改善早产儿出院后的生长和骨矿物质含量,这种正面影响一直持续到1岁,且在加强哺乳支持的同时并不影响母乳喂养[13,27-28]。这项研究为早产儿出院后的母乳喂养提供了有益的经验。由于早期的母婴分离,使出院后的母乳喂养面临许多困难。如既要吸出一部分母乳添加强化剂,又需要让早产儿学习直接哺乳,会给母亲带来一些困扰。给予母亲及其家庭以心理支持和科学指导对于帮助其树立信心、保证母乳喂养的成功非常关键。早产儿的吸吮是对母亲泌乳最好的刺激,直接哺乳对于母婴双方都是有益的。至于出院后应用多少母乳强化剂,一般原则是添加半量(热卡密度73kcal/100ml),并根据定期对早产儿生长和营养状况的评估进行个体化调整。强化母乳喂养建议至纠正胎龄3个月左右,既要观察早产儿体格生长各项指标在同月龄的百分位数,也要看个体增长速率是否满意。同时对母亲进行科学的膳食指导,对于保证早产儿的营养与健康是很必要的[28]。 稿件编辑：刘 菲 微信编辑：张馨月 |
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