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指南适用的疾病范围： 本指南仅提供成人单纯的急性寰椎骨折的处理意见。儿童寰椎骨折、同时累计上颈椎其他部位创伤的寰椎骨折的处理可能有异于本指南所说明的情况，不适合套用本指南的处理意见。 手术治疗选择建议为：对于寰椎爆裂骨折、侧块矢状劈裂骨折可采用寰椎单椎节复位固定术；对于颈椎制动未愈合或不宜行寰椎单椎节复位固定的病例可行寰枢固定融合术；导致寰枕关节破坏或不宜行上述手术者建议行颈枕固定融合术。 推荐依据 寰椎不稳定性骨折手术固定选择的依据 1．寰椎单椎节复位内固定术 2004年，Ruf等报告采用经口入路复位并行钢板或钉棒系统复位固定治疗6例Jefferson骨折合并横韧带撕裂的患者。经2年至13年9个月的随访，寰椎侧块平均外移之和由术前13.5 mm（范围8～19 mm）恢复到术后4.3 mm（范围1～8 mm）；术后颈部屈伸旋转功能接近正常，且无寰枢椎不稳的临床表现，获得了良好的临床效果；从而也推断寰枢椎的稳定性除依赖横韧带外还很大程度上依赖于其他结构（如关节囊、翼状韧带等）。2013年，Ma等报告采用前路寰椎钢板单椎节固定治疗不稳定寰椎骨折20例（4例双前弓骨折，8例单侧前后弓骨折，8例Jefferson骨折），获得满意疗效。他们指出平片对寰椎骨折诊断作用有限，和其他颈椎骨折一样，最好是采用CT作评估；横韧带还可用MRI评估。他们还强调前路可以解决寰椎前弓双骨折。最后他们认为前路单纯寰椎固定可有效治疗不稳定寰椎骨折。 2006年，Bohm等报告对8例寰椎爆裂骨折患者采用后路寰椎双侧侧块螺钉固定，并采用连接杆对骨折进行复位，取得良好临床疗效。Abeloos等多名学者分别报告了采用后路寰椎单椎节固定的方法治疗不稳定的寰椎爆裂骨折的患者，所有病例均获得骨折愈合，并且保留了寰枢椎间的旋转功能，未见内固定松动、断裂等并发症。 Bransford等描述了少见的涉及寰椎单侧侧块的矢状劈裂骨折的病例，此型骨折虽然无横韧带损伤，但后期畸形和疼痛的发生率较高。他们认为，当无相关损伤时，寰枢椎融合或颈枕融合没有必要，建议可行后路切开复位寰椎侧块螺钉钉棒固定术，这样可避免长期外固定和长期卧床所带来一些并发症，既实现了骨折复位，又避免了过度融合。 2．寰枢椎融合术或枕颈融合术 Schlicke等多位学者分别报告对不稳定的寰椎骨折患者进行寰枢椎固定融合术，取得了良好效果。其中，McGuire等和Hein等采用的是后路寰枢椎经关节螺钉固定，陆焱等采用的是前路寰枢椎经关节螺钉固定，池永龙等采用的是前路或后路寰枢椎经关节螺钉固定，陈建明等大多数学者则采用后路寰枢椎钉棒固定。他们均认为寰枢椎固定术是治疗不稳定寰椎骨折的有效方法。 Hein等报告了他们治疗8例不稳定寰椎爆裂骨折长期随访的情况：5例最初采取非手术治疗的患者最终均因为慢性不稳定而行寰枢椎固定融合术，术后均获良好结果。他们还认为长期的Halo固定严重影响患者的生活质量，而且在老年患者并发症发生率很高。 池永龙等采用经皮微创前路或后路寰枢椎固定的方法治疗了11例Jefferson骨折及4例寰椎前弓骨折，开放手术寰枢椎固定治疗Jefferson骨折2例，效果满意。 陈建明等用经寰枢椎钉棒固定术治疗的Jefferson骨折合并寰枢椎不稳患者11例，新鲜骨折8例， 7例患者术后15个月取出内固定，颈椎旋转活动度轻度受限，旋转范围90°～135°，平均115°，屈伸活动无明显受限。 需要指出的是，这类骨折相对少见，相关的文献相对少，考虑到这些文献的年代，当时最可靠的寰枢椎固定技术是经关节螺钉技术，然而，随着技术的发展，大量证据表明，钉棒固定技术更具优越性。 另外，严重的寰椎爆裂骨折合并寰枕关节不稳时，枕颈融合术可能难以避免。 今后研究的关键 如何确定不稳定性寰椎骨折的手术适应证： 对于不稳定性寰椎骨折，有的病例采用Halo支具外固定治疗便可获得良好效果，另一些病例则效果不佳，需接受手术。文献报道，接受手术治疗的不稳定性寰椎骨折大多可获得骨折愈合，但手术治疗花费大，如何确定手术指征是今后需要研究解决的一个重要问题。 如何确定各种非手术治疗方法的适应证： 对于稳定性寰椎骨折，采用颈椎制动多可治愈。然而，各研究采用的颈椎制动方法差异很大，包括硬颈围、头颈胸支具、Halo支具等。对于不稳定性寰椎骨折，非手术治疗的方法通常是牵引、Halo支具外固定，但也有学者采用颈围制动亦获得良好效果。我们认为，硬颈围、头颈胸支具、Halo支具是3种固定强度逐渐增大的外固定方式。这一观点系基于工作组专家的共识。对于可以采用非手术治疗的寰椎骨折，到底采用何种非手术治疗方式是今后需要研究解决的另一个重要问题。 目前，由于这类骨折相对少见，回顾性病例对照研究似乎是最合适的研究方法，这样的研究可提供2级证据。 推荐视频——寰椎侧块螺钉固定技术  高延征教授 河南省人民医院 指南编辑委员会委员 后路寰椎螺钉的置入包括椎弓根螺钉固定技术和侧块螺钉固定技术，虽然这两种技术应用范围越来越广泛，但全国各地水平参差不齐。本视频中，高延征教授首先简单介绍了侧块螺钉技术的适应证和禁忌证，通过示意图讲解了寰椎的局部解剖学特征，结合病例介绍了置钉步骤和技术的要点，并且分享了他的手术技巧和体会，高教授总结了侧块螺钉固定技术的优缺点，让大家充分认识了该技术的方法和优劣势。最后，高教授认为：优先考虑使用经寰椎椎弓根螺钉固定技术，侧块螺钉与半椎弓根固定技术可作为补充。 |
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