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经方肾气丸的主症——刘保和

2018-08-03  有你真好c...

编者按:此内容是河北中医学院刘保和教授在2018年7月29日古真传承暨中医诊所实战论坛(石家庄站)讲座的内容,刘保和教授详细讲解了如何抓主症,这些经方的主症是什么,既授人以鱼,亦授人以渔。

肾气丸一方,在《金匮要略》中凡五见,其中在《中风历节病脉证并治》篇有“崔氏八味丸,治脚气上入少腹不仁”;在《血痹虚劳病脉证并治》篇有“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”。所列处方均为“干地黄八两,山药、山茱萸各四两,泽泻、丹皮、茯苓各三两,桂枝、附子(炮)各一两。上八味末之,炼蜜和丸梧桐子大,酒下十五丸,加至二十丸,日再服。”这两条原文中最需要重视的主症就是“少腹不仁”与“少腹拘急”。证明肾气丸所主治的原发病位在于“少腹”。那么,应当在少腹何处呢?《难经·六十六难》曰:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原”,可见,此脐下肾间动气即为肾的原气,联系前述“假令得肾脉,……其内证脐下有动气,按之牢若痛,……有是者肾也,无是者非也”,此处应在“气海”穴。“气海”者,原气之海也,乃肾原之气的发生地,于此处按之痛,是辨病位在肾的主症。笔者在临床中,查知此处压痛,予肾气丸加减治疗,常获良效。并且发现,由肾气丸变化而来的六味地黄丸,其应用范围更为广泛。用六味地黄丸进行加减,较应用《金匮》肾气丸的机会更多。

病案举例:

①江某,男,49岁,石家庄市24中学教师,2005年11月24日初诊。

患口腔溃疡已6年,现每周均发作,此起彼伏,常年不断。今两颊、下唇各有一块溃疡。诉吃西红柿、苹果等物更易发作。此病乃遗传。虽然其父母均无此病,但其姐、其女均患。此外,并且舌尖痛,常觉口干舌燥,喝水后口干舌燥更甚。且喝水后即不停地排尿,就更想喝水。患前列腺炎13年,有等尿、尿分叉且尿不净。干活儿弯腰痛,坐久腰骶部痛,但睡醒则觉腰舒服。上楼腿发软。膝以下发凉,诉肚子稍遇凉必大便稀。现一天大便34次,偏稀,却觉便下不畅。夜尿三次。脉弦紧,右关沉弦,左关尺无力,舌淡胖润,苔薄白,脐下压痛明显。方予《金匮》肾气丸加味:

熟地30克,山萸肉、生山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮、楮实子、怀牛膝、杜仲、川断、桂枝各10克,肉桂6克,制附片6克(先煎)。7剂。

二诊:12月1日。口腔溃疡已愈。腰痛已减,膝以下仍凉。大便转日12次,较稠且顺畅了。夜尿二次。口干舌燥减,喝水仍多,排尿次数仍多。上方加肉桂、附片各4克。7剂。

三诊:12月8日。口腔溃疡未发。腰痛续减,膝以下仍凉,但上楼有劲了。喝水明显减少,不太想喝水了,排尿次数减少。夜尿一次,始排尿已不分叉,但尿到最后仍分叉。晨起仍有口干舌燥感,舌尖仍稍痛,有时口苦。上方加麦冬、生地、黄芩各10克。7剂。

四诊:12月22日。患者自服上方至14剂。口腔溃疡未再发。膝以下凉感及口干舌燥、舌尖痛、口苦诸症均除。大便日一次,性状正常。饮水与排尿均恢复正常。原方继服14剂。复诊知口腔溃疡未复发。除尿仍有分叉外,诸证均已消失。停药。

按:本病口腔溃疡已6年,几乎无有平复之时。查其口渴欲饮,饮不解渴,饮后且不停排尿,乃消渴之象。其伴腰痛腿软,便稀畏冷,显为肾阳虚衰,水气不化,龙火升腾之象,其脐下压痛更为此证之特征,故以《金匮》肾气丸温肾利水、引火归元而效。

②陈某,女,75岁,住石家庄市维明大街,2005年4月3日初诊。

患者一年前血压偏低,但近一年来却收缩压偏高,今测BP160/66mmHg,目前尤感痛苦者是吃饭时不能移动地方,只要盛饭移动地方,就觉胃脘胀饱而不能再吃,此症已发2年。但饥饿时又觉心中发空,稍吃一点即除,又不可多吃。走路时亦觉胃脘部胀满不舒。头晕2年以上,并发前额、太阳穴、脑后疼痛,遇凉风吹反觉舒适。颈筋板滞,活动后舒服。腰痛,躺卧后可减。两膝亦酸痛达十年以上,走后加重,休息可减。虽入睡可,但睡三小时即醒,醒后必须起来再干点活儿,然后可再睡,如此一天可断续睡67小时。脉弦硬而涩,舌暗红,苔黄腻,脐下压痛。方以六味地黄丸加味:

生熟地、山萸肉、生山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮、杜仲、川断、桑寄生、怀牛膝、菊花、枸杞子、丹参各10克,砂仁6克,生黄芪30克,生龙牡、龟板、鳖甲、生石决各15克(先煎)。7剂。

二诊:4月10日。上方仅服2剂,吃饭动地方胃脘胀满之感即除。后再以上方加减,服14剂后,血压即转正常,自测BP130/70mmHg,未再服药。

按:吃饭时不能移动地方,确实使人费解。从脐下压痛及其他肾虚症状看,此或可解释为肾元之气虚损,动则冲气不摄并挟胃气上逆所致。此与肾虚病人动则吸气费力而上气不接下气一样,均属肾不纳气,故以六味地黄丸加味,滋肾平肝并镇冲降逆而效。

③王某,女,46岁,河北财贸学院教师,1990年12月17日初诊。

西医诊其为“冠心病,心肌供血不足”已5年余,现BP154/100mmHg。心悸,气短,胸闷,胸痛牵及后背。时觉脐腹部位有热气上冲于胸脘,一旦发作即觉心中空虚,此时如正当饮食,即立刻不能再进食。平时畏冷,尤以下肢为甚。脉右大于左,左关浮弦,左寸尺弦细,舌淡苔白,脐下压痛。予六味地黄丸加味:

熟地30克,山萸肉、生山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮、怀牛膝、枣仁、远志、五味子、柏子仁各10克,龙齿30克(先煎)。7剂。

再诊:12月24日。上述诸症均减,BP140/90mmHg,热气上冲之症已除。现有时觉生气时左胸部可呈放射性痛如针刺之感,并觉胸膺间有异物充塞感。上方加丹参15克,檀香3克,瓜蒌15克,薤白10克。7剂。

三诊:12月31日。BP140/85mmHg。上述诸症除有时心悸、气短外均已消失。今予上方配成丸药,再服3个月。后来诊,知诸症未复发。

按:六味地黄丸乃平补之剂,而非滋阴降火之品,其热气上冲于胸脘,乃肾虚冲气上逆所致,气冲于上则虚于下,故下肢反觉冷甚,以六味地黄丸加养心安神、平冲降逆之品而效。后胸部如针刺样痛并伴胸膺间之异物充塞感,乃痰瘀相结于胸间,故加入活血滑痰之品而效。实践证明,凡脐下压痛者,六味地黄丸较《金匮》肾气丸应用的机会更多。

④史某,女,34岁,河北省枣强县人,2002年4月4日初诊。

今年春节后即发脐以下小腹有下坠感,尤以大小便后下坠感明显,常欲大便而难下。现日一次大便,但便后有不净感,后再欲大便亦无便可下。每夜间78点必头晕眼花。夜间睡眠多梦。诉饥而不欲食已二年。两膝以下至足部觉沉重。弯腰时腰痛,虽稍休息可减,但晨起仍觉腰部板滞沉重。两下肢怕冷,觉小腹部位有冰凉之感,象吃了凉水果一样。诊其脉弦细而关尺无力,舌淡润苔薄白,脐下与脐左均有压痛,但以脐下为甚。方以杞菊地黄汤加味:

熟地30克,山萸肉、生山药各20克,茯苓、泽泻、丹皮、当归、白芍、枸杞子、菊花、桑寄生、怀牛膝各10克,鹿角霜20克(先煎)。8剂。

二诊:4月12日。腹坠感已除,二便已畅。头晕眼花大减,现仅一过性而已。饥而不欲食之感亦减,但仍不能多食。已不怕吃凉的了。脐下按之已不觉痛,只是感觉有些发酸,但脐左压痛未减。诉目前腰以上肉皮疼,痛得不可触碰。双腿从春节后即烦扰不宁。仍梦多。现主要不舒是腰酸,不论干活儿还是休息皆然,已经两年,晨起尤甚。此肝气不疏之象未除。原方加四逆散化裁:

上方加柴胡、枳实、陈皮、半夏、焦三仙、木瓜、丹参、小茴香各10克。10剂。

三诊:4月22日。纳已大增,肉皮痛已除,腿软及腰酸均减十分之七八,小腹已不觉冰凉。但诉平时就易上火,现仍时发口苦,恶心,近两天口苦晨起明显。梦少了。原口干,服上方口不干了。诉这二天排尿时觉尿道发热。

上方加黄芩、竹茹、竹叶、生地各10克。10剂。

四诊:4月29日。诸症已除,停药。


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