《中医临床基础》研究生课程《金匮要略》选讲喻嵘第一讲伤寒杂病亦分亦合的归类思想一、伤寒与杂病的划分二、伤寒杂病合论有利于
处理疑难病证三、掌握亦分亦合的学习方法一、伤寒与杂病的划分（一）本于《素问·调经论》邪生于阴阳说邪生于阳者，得之风雨寒暑
。即外感伤寒邪生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。即内伤杂病一、伤寒与杂病的划分（二）为何外感热病皆伤寒之类？1、六气
变化始于冬至，“履端于始，序则不衍”⑴古人认为阳气主宰宇宙、人的运动变化，寒邪对阳气危害最大。
⑵“始终之学”：“物有本末，事有始终”，一年的气候变化是以冬至为起点。一、伤寒与杂病的划分“冬
至－阳生”冬至→小寒→大寒→立春→雨水以初生之阳最易受寒的侵袭。冬至－阳生阳气在地下始生→立春
阳气上升至地面→雨水阴气解冻阳气作为阴的对立面生化出来《伤寒杂病论》重阳气、重对立面温病则重津液，以夏
至为起点，“夏至－阴生”一、伤寒与杂病的划分对人体而言，则“水火者阴阳之征兆”、“金木者万物之终始也”。
水火木金土一二三四五生命起源要
有水故一曰水，生命活动需火，水火相交，才有生命活动。木为万物之始，万物发育成熟收获→金故五行中对立面最重要，水火
最重要。相克比相生重要
“制则生化”一、伤寒与杂病的划分2、以“伤寒为毒者，最成杀厉之气”《伤寒杂病论》序言“余宗族素多，建安纪年以来，
犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”一、伤寒与杂病的划分3、“论卫气营血与伤寒同”－叶天士的传神之笔《外感温病
论》“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异”的理论以及吴鞠通等温病
学家学说，实际上都是在《伤寒论》、《金匮》的基础上发展起来的。晚清陆九芝《世补斋医书》经典伤寒派代表“凡温热之始，即当
求助《伤寒论》之论”因《伤》是为一切外感病而设，非专治冬月伤寒之书。”伤寒有广义、狭义之分《难经·五十八难》“伤寒有五，
有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”一、伤寒与杂病的划分（三）杂病仅限于内伤吗？1、外感久延或失治、误治，可变为杂病
2、内伤杂病更易兼感外邪从《痉湿暍病篇》至《产后病》有很多内伤杂病都涉及外感致病，那么相对于《伤寒论》一般热病而言有何治疗特
点：病因的复杂性外内合邪的特点外邪兼虚
治疗特色：“间者并行”、“标本同治”一、伤寒与杂病的划分柔痉：瓜蒌桂枝汤（风邪
在表＋内在津液不足，不能濡养筋脉，故在桂枝汤＋瓜蒌根清热生津）外湿：麻黄加术汤
（缓发其汗，外湿兼脾困而虚生湿）、桂枝附子汤（表阳虚、风湿）、
麻杏苡甘汤（风湿化热化燥伤阴）产后阳虚中风：竹叶汤（产后病特点多虚，多瘀、易外感，产后外感不用
辛温大发汗之麻黄汤，而是桂枝汤，竹叶汤以竹叶、葛根、桂枝、防
风、桔梗疏风解表，人参、附子温阳益气，草、姜、枣调和营卫）寒症兼表虚：乌头
桂枝汤一、伤寒与杂病的划分一般情况下表里同治，以解表为主，照顾里虚。虚重时，重治虚而少用表，甚不用表证药。
如防己黄芪汤，但同时在护理上用腰部围被子的方法发汗桂枝汤＋黄芪→最早的益气解表方瓜蒌桂枝汤
→最早的滋阴解表方对后世医学的影响麻黄附子细辛汤→最早的助阳解表方一、伤寒与杂病的划分3、“杂”
的原义是指病因多样化与病变多线性六淫、七情郁结、病理性产物的依附（病邪入里）
百合地黄汤、酸枣仁汤证七情郁结
半夏厚朴汤、甘麦大枣汤、旋复花汤证气血水同病→水气病的三个层次血分病、水分病、气分病血水同病－桂枝茯苓丸证
水热互结－猪苓汤证寒水互结证－五苓散证二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证（一）“伤寒杂病合为十六卷”的初衷1、伤寒
三阳证最多误治而兼杂病如太阳病：误汗→发汗后心下悸欲得按→桂枝甘草汤
腹胀满→朴姜夏草参汤脐下悸→苓桂甘草汤
虚烦不眠、心中懊恼→栀子豉汤
心下逆满、气上冲胸、起即头眩、脉沉紧→苓桂术甘汤
仍发热，心下悸，头眩，身瞤动→真武汤二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证误下→自利，发热，喘而汗出→葛根芩连汤
阳虚下利→理中汤、四逆汤心下痞硬疼痛拒按，脉沉紧→大陷胸汤（丸）
心下痞，按之濡，关上脉浮→大黄黄连泻心汤心下痞，恶寒汗出→附
子泻心汤心下痞硬，呕而肠鸣→半夏泻心汤5个
泻心汤 心下痞，干噫食臭，肠鸣下利→生姜泻心汤痞利俱甚，干呕，心烦不安→甘草泻心汤二
、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证2、伤寒直中与阳证转阴，类同杂病太阴病、少阴病、厥阴病证治，既是热病因正虚由阳转阴的阶段，更
多见于内伤杂病。如：太阴寒湿发黄少阴便脓血、吐利、咽痛、下利厥阴蛔厥
、下利、呕哕证二、伤寒杂病合论有利于处理疑难病证（二）“脏腑经络先后病”的启示1、辨外感与杂病的先后因果关系《金匮》
首篇命名，提示其寓意：内伤杂病是先病在经络，然后传向脏腑，或先病在某脏，然后传向他脏；或先病在脏，然后传向腑等，总之认为疾病是可以
变化的。2、定治法的标本缓急先后首篇中提出四大治疗原则，其中之一为“治病当分先后缓急”，表里同病时，当急者先治，缓
者后治；新旧同病时，当先治新病，后治旧病。三、掌握亦分亦合的学习方法（一）伤寒与杂病可分论1、撇开误治内容，以寒热为主线
研究伤寒三阴证治：既有伤寒直中，又有热病因正虚由阳转阴的阶段，更多见于内伤
杂病。三、掌握亦分亦合的学习方法如：太阳病证治提纲证－脉浮、头项强痛，恶寒、发热
（反映外感病初期，外中风寒，营卫受邪，正气抗邪于表的共性）①中风－表虚、自汗、脉
浮缓－调和营卫－桂枝汤主治主方②伤寒－表实、有汗、脉浮紧－开腠发汗－麻黄汤
③微邪郁表－宜小发其汗－桂麻各半汤、桂二麻一汤、桂二越婢一汤
①项背
强几几－无汗用葛根汤，自汗用桂枝加葛根汤②喘家－无汗用麻黄汤原方，有汗用桂枝加朴杏
汤兼证③无汗而烦躁－大青龙汤④寒饮喘咳－小青龙汤
⑤汗后身疼痛，脉沉迟－桂枝新加汤
变证蓄水证－五苓散蓄血证－桃仁承气汤、抵挡汤
三、掌握亦分亦合的学习方法提纲证－口苦、咽干、目眩、往来寒热
（少阳在三阳经中，外邻太阳，内接阳明，所以为半表半里
热证，是热病由表入里的过渡阶段。）少阳病证治主证主方－提纲证＋胸胁苦满，不欲食，心烦喜呕，脉
弦等→小柴胡汤
兼证－柴胡桂枝汤、大柴胡汤等三、掌握亦分亦合的学习方法阳明病证
提纲证－胃家实（胃家包括胃肠，实指实证、热证）属外感热病极期，邪已入里，正邪交争激烈。前人解释阳明为
“两阳合病”，即指太阳病少阳病进一步发展而阳热亢极之义。主证主方无形
热证①上焦热证－心中懊恼而烦，饥不欲食，但头汗出，舌苔微黄
→上宣郁热→栀子豉汤
②中焦热证－大热、大汗、大渴、脉洪大→清泄中焦→白虎汤
或白虎汤加人参①燥实便难，痞满不甚→缓
下→调胃承气汤热结腑实证②痞满实便难，而燥不甚→和下→小承气汤
③痞满燥实俱甚，减不足言，日晡潮热→峻下→大承气汤兼证仍以阳明实
热为主，又兼水兼虚者热而兼蓄水－猪苓汤
实而兼津亏－麻子仁丸
变证不在气分而入血发黄或蓄血或从阴寒化湿热发黄（茵陈蒿汤）、蓄血（抵挡汤）
、虚实证（吴茱萸汤）三、掌握亦分亦合的学习方法2、以脏腑虚实为主线研究杂病百合病：心肺阴虚内热
中风、历节病：内在正气不足，肝肾气血不足，外感邪气肺痿、咳嗽、上气病：虚热、虚寒肺痿，咳嗽上气虚证咳喘实证咳喘 虚劳病：阴阳两虚、虚实夹杂、五脏虚损三、掌握亦分亦合的学习方法（二）伤寒杂病宜合看从伤寒误治变证及三阴中研究杂病从杂病扶正祛邪诸法中深化伤寒如：虚劳外感→薯蓣丸证（三）学用八纲有侧重伤寒以表里寒热为重杂病以虚实阴阳为重谢谢！湖南中医药大学湖南中医药大学湖南中医药大学 |
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