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为规范直立倾斜试验标准操作流程，规范我国直立倾斜试验方法、诊断标准、适应证及禁忌证，提高相关类型晕厥的诊断水平，2016年中国心脏联盟晕厥学会直立倾斜试验专家组制定了《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》。 8月2日下午，在2018中国心脏大会（CHC）暨2018国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，来自中国医学科学院阜外医院的何佳教授，就直立倾斜试验的现状、标准操作流程、阳性反应标准和分型进行讲解，并就试验的安全性进行讨论，有助于广大医师更好的了解和进行直立倾斜试验。 何佳教授作报告。 早在1996年，美国心脏病学会（ACC）发表了“倾斜试验评价晕厥”的权威性指南；1998年，《中华心血管病杂志》编委会提出了“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”；2001年，欧洲心脏病学会（ESC）公布了“倾斜试验的推荐方法”；2007年，中华医学会编著的《临床技术操作规范》心电生理和起搏分册，对直立倾斜试验的操作标准进行了规范。 虽然多部指南和专家建议对直立倾斜试验进行了规范，对试验环境及操作流程给予大概说明，但在基础试验时间、给药方式、给药剂量等细节方面尚未统一，直立倾斜试验检查方法差别还很大，如在禁食时间、检查时间、平卧时间、倾斜角度、基础试验时间、测量血压间隔时间、激发药物、激发药物剂量、激发药物的给药方式、测量血压间隔时间、药测时间以及阳性反应类型等多个方面尚存在不同的操作方式。 图1. 直立倾斜试验的部分国内现状。 2016年中国心脏联盟晕厥学会直立倾斜试验专家组制定的《直立倾斜试验标准操作流程中国专家推荐意见》，对这些问题进行了规范和统一。 1. 环境要求：安静、光线柔和、温度适宜（20°C ~25°C ），准备好除颤器及抢救药。 2. 患者要求：检查前停用心血管活性药物5个半衰期，检查前禁食至少4小时，并建立静脉通路。注意，75岁以上患者慎做直立倾斜试验。 3. 倾斜床要具有脚踏板、护栏和加固带，倾斜角度在0°~90°，多数为60°~70°。在倾斜开始前应至少平卧10分钟，基础直立倾斜试验45分钟。注意起降速度，倾斜床变位要平稳迅速，从卧位到直立位10秒，直立到平卧位10秒。 4. 倾斜床角度：成人70°，儿童（＜18岁）60°，不同倾斜角度会产生不同的影响，见图2。 图2. 不同倾斜角度的影响。 5. 基础试验时间对试验结果影响较大，不同试验时间效果的区别，见图3。 图3.不同基础试验时间效果的区别。 6. 如基础试验未激发晕厥，建议进行药物激发。药物激发直立倾斜试验的最长持续时间为20分钟，ACC对此未作明确规定，而ESC建议为15~20分钟。 （1）硝酸甘油激发试验：舌下含化300~400 μg，国产硝酸甘油的剂量是0. 5 mg的3/4片，在倾斜状态下给药。 （2）异丙肾上腺素激发试验：将倾斜床恢复平卧，从1 μg/min开始，每5分钟增加1 μg/min，至3 μg/min，使平均心率超过基线水平的20%~25%，最快心率不得超150次/分钟。 目前，国内外一致推荐的药物激发试验是硝酸甘油激发试验，硝酸甘油的优点是敏感性和特异性和异丙肾上腺素相似，但不良反应低，方便易行，不用建立静脉通路，减少患者在试验中的来回体位变化。对伴有高血压、心律失常、缺血性心脏病的老年人更为适用。 三. 直立倾斜试验阳性反应标准 出现晕厥或接近晕厥且伴有下列情况之一者为阳性结果： 1. 血压下降：收缩压＜80 mmHg和/或舒张压＜50 mmHg，或平均动脉压下降＞25%。 2. 心率减慢：（1）心率＜50次/分钟（儿童心率：4~6岁＜75次/分钟，6~8岁＜65次/分钟，8岁以上＜60次/分钟）；（2）窦性停搏；（3）交界性逸搏心律；（4）一过性II度及以上房室传导阻滞或长达3秒以上的心脏停搏。 注意，仅有血压和心率下降而无晕厥和接近晕厥，不能判定为阳性。 图4. 直立倾斜试验结果判定。 四. 直立倾斜试验VASIS分型 1932年，Lewis根据血压和心率的变化，将血管迷走性晕厥分3个类型，见图5。 图5. 直立倾斜试验VASIS分型。 五. 直立倾斜试验的安全性 90%以上患者放平倾斜床后症状迅速好转，血压、心率恢复正常，不到10%的患者因持续性低血压或心动过缓且伴有相应症状需给予阿托品或多巴胺。总之，直立倾斜试验是一项安全检查，尚无试验过程中出现死亡案例的报道。 六. 小结 最后，何佳教授总结称，直立倾斜试验前患者需禁食禁水4小时，停用影响自主神经功能药物5个半衰期；试验前平卧10分钟；倾斜床角度70°为宜；基础试验持续45分钟（或至诱发出晕厥）；药物试验时建议使用硝酸甘油，剂量是国产硝酸甘油0.5 mg的3/4片，在倾斜状态下舌下含化；药物试验持续20分钟（或至诱发出晕厥）；直立倾斜试验的结果判定包括反射性晕厥、可疑反射性晕厥、心理性假性晕厥、体位性心动过速和直立性低血压；目前的结果分型主要采用VASIS法。 |
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