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精彩讲座 | 敢于治疗急性病,也是我们中医的责任

2018-08-04  半壺老酒1

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中医书友会第1974期

每天一期,陪伴中医人成长


I导读:我和我的男/女朋友一起学中医,是一种怎样的体验?一文里,我们认识了李宁宁这位真诚、善良的年轻中医,这篇文章,就是我邀请李医生为我们分享的她临床治疗急性病的一点经验。还是分享给大家我听课后的第一感受:“宁宁老师做了最本真的自己,感动了我们所有人。一个好中医是一方百姓的福气。有这样身体力行学习经典,践行大医精诚的榜样,对我们所有人都是一个激励,激励我们静心学习,摒除浮躁,感恩患者,助人为乐。宁宁老师的分享,是夏日里的一丝清凉,抚慰了我们焦灼的心灵,在几个医案中,也学习了纯粹的中医思维,大家都受益匪浅。感恩!”(编辑/王超)

中医治疗急性病的点滴经验

作者/李宁宁 文字整理/蔡维琪、元吉、周元满


各位灵兰中医书友会的老师们,大家晚上好。首先做个自我介绍,我是李宁宁来自河南南阳。很高兴能与大家相识,一起分享、学习中医知识,让我有机会与大家分享中医治疗急性病方面的一些粗浅经验。


提到我们中医治疗急性病,很多人都会不以为然,急性病?在很多人眼里一般都是要去住院或是者进ICU的。而我们中医是治疗慢性病的,那么中医到底能不能治疗急性病呢?答案毫无疑问是肯定的。中医守护了中国老百姓几千年的健康。在中国古代许多急症甚至大规模的流行病都是靠中医治疗。那么现在也一样可以治疗急性病。在我们中国古代的医书里有很多治疗急性病方面的经验,比如说急腹症、霍乱、高热、溺水、儿科病的麻痘惊疳等等。所以说我们现在用中医治疗急性病是有理有据的。有传统的经典理论供我们参考,我们应该有足够的信心去应对这些急性疾病。那么接下来我就总结一下我在是临床中治疗急性病的一些粗浅的经验。


案一:大柴胡汤治疗急性胰腺炎


第一个医案呢,我想讲的是一个急性胰腺炎的医案,这个病人呢,是我们医院的一个住院病人,在我们医院外一科住院。是一个男性,当时是五十四岁了,是一名建筑工人,晚上下班比较晚了,再与同事们一起暴饮暴食。之后呢,就出现了急性的腹痛。在当地的医院,诊断为急性胰腺炎,治疗了十几天没有缓解,后来转到我们的医院。然后入院了以后也给予了常规治疗急性胰腺炎的治疗,比如说改善微循环呀,解痉止痛,控制胰酶分泌的治疗。但是患者的腹痛仍然没有缓解。并且胆囊也出现了肿大


大家都知道急性胰腺炎得不到控制,是很危险的。因为急性胰腺炎,它可以发展为重型胰腺炎,然后还会出现各种并发症,严重威胁患者的生命。当时呢,他那个主治大夫就想着能不能借助中医的一些外治的方法,缓解一下他的腹痛,控制一下病情,然后让我去看一看。我记得当时是2016年五月份,然后我到病房见到这个病人。


病人是什么情况呢,这个病人体态比较肥胖,面部是暗黑色,表情非常痛苦,腹痛难忍。详细问了他的症状,有口苦,然后腹胀。因为急性胰腺炎禁食禁水,他也没有办法吃饭。大便呢,是有三天没有解了。然后整个腹部是一个膨满拒按。叩诊的话,然后是一个鼓音,腑气明显的不通舌呢是一个白厚腻苔,脉弦滑,然后这个在中医看来他就是一个急腹症应该是用一个通泻的方法。


但是因为这个急性胰腺炎在西医是禁食禁水的,所以说,他们对这个急性胰腺炎服中药还是表示怀疑。然后问能不能去给病人灌肠。当时这样一个情况,应该是一个少阳阳明合病。治疗应该是和解少阳、通腑泻热。处方呢我给开的是大柴胡汤:


柴胡24g,黄芩10g,清半夏12g,生白芍20g,炒枳实20g,生大黄10g,芒硝10g,然后用六片生姜,三个大枣做药引。


住院的病人是在医院代煎的中药,当时一共是煎了两副中药。然后是每包一百五十毫升,一共煎了四包。但是他们没有给病人口服,而是采用了灌肠的疗法,病人他那个病变部位在腹部,腹满不通,燥屎不下。这个时候应该怎么做?咱们中医应该是釜底抽薪,通腑泻热应该把他下面这个火给他去除了。然后这个浊邪一去,他这个腹部自然不痛了,就是中医所说的通则不痛。但是灌肠呢,只能作用于这个肛肠局部他不能因势利导也不能驱邪外出。


虽然是强烈的给他们建议服用中药,但是他们还是说那先灌肠看一看。然后那因为是住院的病人嘛,然后就先按照他们的意见,然后是灌肠灌了两天,过了两天以后我这个病人仍然是腹痛,灌肠以后他其实也解大便了,解了两三次大便,但是腹痛没有缓解,因为它只是作用于肛门的局部的一个部位。


然后他们没有办法,又让我过去会诊。这个时候我又建议说:一定要把中药喝上。因为咱们都知道,像那个中医治疗急性胰腺炎,是有很多报道的。像有一个方叫清胰汤,就是专门治疗这种急性胰腺炎的,少量的口服是没有问题的。


这个时候呢,主治医生也有点犹豫。然后又给他们的主任商量了一下,当时那个主任说,那要不就试一下,但是呢,为了确保安全,这个中药是你开的,要在医嘱上开上医嘱,然后签上名字。那这样一种情况,我其实心里也是提了一口气,因为这个也是要承担很大的责任的,但是呢,仔细分析了病人的情况,我觉得,他就是这个证,不会出现问题。


然后我就给他们下了医嘱然后还是上面那个方,然后煎了一付药煎了三袋,每一袋是一百五十毫升,让他分两次喝完,也就是说一天的话是喝了六次,每次就是喝大概七十五毫升,这样少量的去频服


然后服用了一付药以后,这个病人开始出现这个腹泻,泻下了污浊的大便,解了有四次,腹痛就开始减轻了。然后这个时候大家都舒了一口气,我其实也是舒了一口气,当时我其实也是16年的时候,我才刚来医院工作了一年。


我当时也是初生牛犊不怕虎,但是心里也是犯嘀咕的。就是一整天,心里都悬着,然后心里想着这个病人也不知道怎么样了。虽然觉得辨证无误,而且以前也看过这类的医案,但还是第一次参与这种急腹症的治疗。当时其实给病房医生保证的时候也是信誓旦旦的说没有任何问题,其实心里也是很忐忑的。


到此时,患者泻下污浊的大便,并腹痛减轻了,中医的疗效就得到了大家的肯定。然后患者包括那个住院部的医生,然后都觉得非常的不可思议。说既然中医的效果这么好,那就让他继续配合上中药。然后第二次的时候就开了三副的中药。因为他这个腹部胀满,已经明显地缓解了,然后我就把那个芒硝给去了,加了20g的厚朴然后又开了三副。


然后患者服药后腹痛已经不明显,继续观察了一周,就带药出院了。出院的时候用的处方依然是大柴胡汤,但是我没有用大黄,把大黄去掉,然后用了生麦芽20g,也就是大柴胡汤去大黄加生麦芽20g,开了七付,让病人带回去,继续调理。


急性胰腺炎呢,他这个发病跟饮食有很大的关系,但是也跟病人的脾胃有很大关系。这种病人呢,实证比较多,当时是16年的时候,我去医院帮他们会诊了一个这样急性胰腺炎的病人,后来17年的时候还是一个急性胰腺炎,然后病房的治疗效果不是太好,然后又让我去会诊,还是用到这个大柴胡汤加减。但是并不是说所有的急性胰腺炎都是实证,也有部分是虚症或者虚实夹杂的病人,这个时候我们还是要去辨证处方,比如说真武汤、小建中汤、桂枝加芍药汤,桂枝加大黄汤等等,这些都是有处方的可能。


所以说我们临床处方要以病人的实际情况为准,做到胆大心细,然后方能镇定自如,有是证用是方。


这里提到急性胰腺炎,我还想说一点就是慢性胰腺炎,其实病人的胰腺,包括肝胆脾胃,他整个消化系统都是连着的。我还治疗过一个慢性胰腺炎,这个慢性胰腺炎呢,他每年都会发作,已经有连续三年了,每年都是过年的时候,然后要去医院。他其实忌口很严格,像肉他从来都不吃,带油的汤水他喝的都很少,平时呢都是以清素为主。但是他还是每年都会发作急性胰腺炎,平时也有慢性的腹痛。这种病人呢,就不能说是你要用大柴胡汤去攻下了,这种病人要强壮他的消化系统,他的消化系统好了运转功能正常了,他就不会再出现反复的发病。


案二:柴胡桂枝汤合四乌鲗骨一芦茹丸治老年血崩


第二个医案,是一个血崩症的医案,这个病人是一个女病人,今年五十六岁了,是今年的2018年的三月份就诊的。当时呢,她月经本来都已经停经半年了,突然出现阴道出血不止。已经连续九天了,她用她自己的话说那个出血就像解小便一样,不敢起床。然后去医院做的检查,然后医生发现她的子宫内膜比较厚,出血肯定子宫内膜厚。她的子宫内膜,当时有十七毫米。别的检查,没有什么异常,因为这种老年人突然出现急性的出血,肯定要往别的方面检查,但是她没有任何异常。


患者当时已经身体明显的浮肿,然后还贫血。然后医生说你得尽快切除子宫,因为一直出血是很危险的。这个患者呢,她是以前的时候,在我这调理过脾胃,身体不是太好,平常就比较虚弱,如果做了手术肯定是元气大伤。当时呢,她就是那天早上大概是八点多给我打电话说能不能中药治疗。如果是能的话,他们都赶快赶过来,如果不能的话,他们就要就是估计就马上就要手术了。


这个患者呢,是周口的,她距我们那里也有四五百里,路途也是非常远,我想着我到底是接还是不接,病人离我那么远我如果让人家来了,没有止住那该怎么办?但是我想一个出血,就要把子宫给摘了,就觉得这个病人太痛苦了,而且术后身体肯定是又落差比较大,做为一个医生,我觉得也是不忍心。


我说那你来吧,然后我觉得我要放手去治一治。然后我就给她说让她过来了。在他还没有来到诊室,因为那个距离远大概三个小时,他们才能到。在她没有到诊室之前呢,我其实一直在思考这个病人,我做了很多种假设。


我说这个病人年龄大了年过半百了,然后是不是冲任虚寒瘀血,然后瘀血有阻滞,是温经汤证?因为温经汤本身也有是月水来过多及至期不来嘛。或者是阳气表虚,阳虚固涩不住了?然后四逆汤?或者是她这个出血量现在这么大我怎么样才能让赶快给她止住血,来个固本止崩汤?


但是患者来到诊室跟我想象的情况完全不同。所以说在病人没有来之前我们所有的假设都是无用的。只有当病人来到我们的面前我们去用中医去望闻问切,收集四诊的资料。这个时候是有用的,其他的都是我们的假想。


当时这个患者是一个什么样的情况呢,面色非常的黄,蜡黄。然后两个眼睛肿的特别厉害,就是可能应该就是贫血,蛋白估计有点儿低。然后浑身没有力气,一说话嘴里的那个气味很大。然后她还说她嘴苦。就左胁的这个地方胀痛,右肩部也不舒服。然后大便呢,是一天两到三次。舌质是一个红淡苔黄腻。然后脉是一个弦涩的脉。


然后上面就是我拍的她面部的还有舌质的照片,大家可以看一下。这样一种舌苔,还有这样一个面色。跟想象当中的完全不同,所以说,这个时候你再去用止血的那些方法应该是不适合她的。她这种应该是一种少阳枢机不利,气机不畅所致的,应该是一个柴胡桂枝汤证。因为她这个口苦,少阳之为病口苦咽干目眩也。少阳行于两胁,所以她会有左胁疼痛,然后右肩那个地方,也是一个少阳巡行的路线。所以说她整个是一个少阳枢机不利,疏泄失常了。它也会出现这种急性的大量的出血。


但是用柴胡桂枝汤治疗崩漏与我们想象之中还是不同,因为,像这个我们肯定有很多止血的方。但是呢,我们治病不能有成见,要根据病人的情况去处方。仲圣给我们的指导思路是:观其脉证,知犯何逆,随证治之。我们不能见血止血,见痰化痰。要根据病人的整体情况去处方,整体情况好了,它这个出血自然有好转。


所以我当时的处方是:柴胡18克,黄芩10g,清半夏12g,党参10g,桂枝15g,生白芍15g,炙甘草10g,茯苓20g,生白术15g。还有乌贼骨20g,茜草15g。当时给她开了五付药让她回家以后煎服,然后一天喝四回大概也就是说三个小时让她服用一次药。


那病人她现在这个急性出血出血量这么大,除了吃药,我们有没有别的方法能配合上治疗。因为出血时间越长,出血量越大,对病人的身体越不利。然后到后期虚实夹杂就会很麻烦,当然有其它的方法,我给她选择了艾灸,灸什么穴呢,灸这个隐白穴。隐白穴在什么地方呢?在那个脚部大趾外侧。隐白穴是一个足太阴经的井穴,我们都知道井穴就是治疗急症的。然后隐白穴这个井穴呢,正好可以治疗月经过多崩漏。


隐白穴是治疗月经过多崩漏的要穴。然后具体的使用方法呢,就是直接艾条对着直接温和灸。然后每天灸两次,每次呢半个小时。就这样的患者回家以后就是中药配合上这个艾灸。两副药以后呢,她这个出血量就明显减少了。可以下床活动了,因为之前的时候就像小便,就像那个尿血一样,然后现在呢,已经能下床活动了,出血量少了,眼睛也肿的轻一点了,吃饭也好一点,后来呢,这个五副药吃完以后,出血就不太明显了。


但是这种情况呢,它一个是时间比较长了,二个来说呢,这种情况容易反复。所以说我又让病人调理了半个月。然后为了让她下次犯病的时候。就是心里有个准备,我就给她说这种情况可能虽然她已经绝经了,我说怕还有这种情况。但是那个只要是按这种方法。慢慢的这个月经就不会再来了,这个病也就好了。所以说,还真是这样,又过了一个月患者又出现了这种情况。又出现了这种情况,但是她说出血量不是太大,也就是比正常的来月经稍微大一点点。然后我就没有让她吃药就是直接灸这个隐白穴。


她就是每天来月经的时候都在灸这个隐白穴,大概七天月经就干净了,当时这边的时候是三月份。前几天这个病人脾胃又不太舒服,又过来了,就是六月份儿,她说,后来就没有再来过月经。这个病也算是彻底的治愈了。病人很开心,我也很开心,毕竟这个手术,能不做大家也都不太想做。


  • 从艾灸隐白治疗崩漏谈中医外治法


然后这个病人能够痊愈,我觉得,中药是一个方面,然后艾灸也是起到了很大的作用。我们祖国医学是一个伟大的宝库,有很多外治法也需要我们去挖掘。艾灸针灸穴位贴敷,只要我们应用恰当,辨证地去选穴,其实都有很好的疗效,而且艾灸和针灸它使用比较方便,随时都可以操作。我就有一个习惯,就是平时随身的时候都喜欢带几个针灸针。然后说不定什么时候就能有用到地方,以备不时之需。


我记得是上研究生的时候,当时我们几个一块儿学习的师兄弟,在旁边的驾校练车。当时正在练车,忽然听到他们喊说有人晕倒了,然后我们几个学医的条件反射,就赶快跑到那个地方看看。这个人当时都已经昏倒在地上了,然后我们先给他叫了120,然后就用随身带的针灸针给病人的合谷和人中穴做了针灸,然后又在十宣给他放了血。大概过了有四五分钟的时间吧,病人就慢慢的舒缓过来了,意识还算可以,但是稍微有一点不精神。然后后来就是120就把他拉走了,到医院去做系统的检查。


所以说在当时的情况下,我觉得就是如果去买药,那肯定是来不及的,在急救车到来之前,我们中医然后可以先采取方法,然后急救的。因为有时候黄金抢救时间也就是那么几分钟。后来那个驾校的老师还有校长都很感谢,因为如果我们抢救不及时,驾校的学员出现了情况,对他们也不太好。


所以我在这里想说的一个方面是说我们要想治疗急症一定要把针灸学好。其他的外治法,比如说艾灸拔罐,针刺放血。也都要好好去研究研究。这些方法简便快捷,效果还非常的好,值得我们去深入的研究。


案三:真武汤治急性高热


第三个医案呢,我讲的是一个急性高热的病人。这个病人是一个男性患者今年六十二岁了,是一个农民。来找我看病的时候已经发热有四天了,体温是三十九度。他是那个四天前呢,出现了一个小便急,小便痛,然后还伴有这个尿血,发热。这种情况我们知道肯定是要做尿常规的。然后他的尿常规就有尿蛋白和尿潜血。二十四小时蛋白定量也不正常。但是肾脏和膀胱的彩超检查是正常的,然后他就在他们当地医院输水治疗。


治疗了四天病情没有缓解反而是越来越不精神还吃不下去饭了,面色很差,当时他就给他儿子打电话。他的儿子,然后就带到了我的门诊,因为他的儿子也知道一点儿中医,想让中医看看应该怎么办。


来到门诊的情况呢,还是发热三十九度二,小便带血已经没有了,但是呢小便频,一个晚上要解十几次小便,而且非常疼痛,口苦,口腔溃疡,满嘴的口腔溃疡,吃饭都特别的疼,怕冷。


当时这个病人是6月1号治疗了,我记得很清楚,那个时候是儿童节。夏天嘛,但他穿了三件衣服,他说比较怕冷。然后舌质呢,是一个红淡的苔白,裂纹非常重,就是有明显的裂纹。



患者的儿子呢,他自己懂中医他说我觉得我爸爸的这个情况特别像猪苓汤,但是呢我也不敢开,还是您给判断一下。就是综合上面的情况,大家也可以考虑一下,这这种情况应该怎么处方。


上面这个图片是我当时拍的病人的那个舌就质还有面色的图片,大家可以看一下。确实是舌质有裂纹,口腔溃疡。舌质有裂纹吗,很多情况都觉得是阴虚,然后小便疼小便频是下焦有热,水热互结。觉得还挺典型的应该像个猪苓汤证。然后我又问当时跟诊的一个学生,我说你看看,这是一个什么情况?他看了看说,我觉得这个应该是个小柴胡加茯苓汤证。我说为什么呀?他说,他恶寒发热口苦,然后应该是一个少阳症。


少阳病,他说是寒热往来,他怕冷发热。然后那个小便频小便疼下焦有热。所以他说要用一个小柴胡加茯苓汤,然后最好再加一点石膏。这是我那个学生当时他说的处方。


大家也可以分析一下这种情况应该怎么去处方。我给这个病人开的什么方呢,我给他开的是真武汤去芍药加干姜桂枝。


黑附片15g,干姜12g,茯苓20g,生白术15g,桂枝12g。


那么这种高热的病人还能在用附子干姜桂枝这样大辛大热的药吗?当时那个门诊的学生都说。要是我我不敢开,我感觉我捏了一把汗,他这个舌质还有裂纹,用这么热的药可以吗?


那患者服药以后是一个什么情况呢,真的热的受不了了吗?满嘴的口腔溃疡吃这个附子干姜是什么样一种状况呢?


恩,当时给他看病的一天是周五。然后回去了以后患者喝了一副药,周六的时候给我打电话说。到周六上午的时候有一段儿时间体温是降到了三十八度多。但是,后来过了中午又体温升高了三十九度六。然后那个问我该怎么办。然后我又想起了问问其他情况。虽然是体温又升高了,但是小便频的次数比以前轻一些了。然后口腔溃疡也觉得比以前好受一点。


那这就证明我们的处方没有问题啊,我们的辨证思路是正确的。所以我当时判断他这个还是病情比较重,阳气还没有完全扶上来。所以我就给他的女儿交代,我说你这个药让他喝的次数多一点,然后时间间隔少一点儿,两个小时或者一个小时你让他喝一次,没有问题,不用说一副药一天喝完,不拘次数。然后有什么情况了,及时向我反馈。这种急性病,我们都是要随时去追踪的。


到了6月3号呢,患者的女儿,然后又发来了一个信息。汇报了一下他的情况,大家可以看一下。


就是说患者吃了这个药以后虽然体温还是三十九度六。但是后来慢慢的就降到三十八度五了,然后中午开始了体温还是三十九度左右,小便频由原来的十多次,然后降到了现在的五次左右,但是仍然小便急。偶尔的时候呢,还流清鼻涕,这是有外寒的情况咳嗽有加白痰,然后头痛。然后整体的状态一天比一天好,因为他这个阳气温上来了他的精神肯定是要好转了。然后因为我给他当时开的是三服药。然后患者女儿也就意思是说我能不能就是再给他开一付。这样的时候呢,他们能坚持到明天,也就是周一的早上然后继续去开药。


大家可以看到我上面的处方。我这次的处方给他加大了量。黑附片用了20g,干姜15g,茯苓30g,生白术20g,桂枝15g,生姜八片做药引。一般我用的姜呢像一块钱的硬币那么大,那么厚。八片生姜大概有20g左右。然后又给他交代,一定要久煎,就这个量一定要煎一个小时。


下面我其实还给他交代了药的问题,大家都知道黑附片有毒性,所以说我们一定要重视它的质量,每一次进的附子刚开始的量都不要开太大。就是同样的附子,不同的批次,可能就是毒性就不同,因为炮制的方法不一样。插个题外话:还有一种就是盐附子,炮制的方法是用了盐,表面很咸,有的时候都有白色的结晶。还有一种黄附片,毒性非常大。所以说治病救人是一方面,安全是一方面,一定要保证安全,在安全的情况下做到疗效


那到了周一呢,患者的四付药都服完了,本来是三付嘛,后来加了一付就是四付药。那患者是什么情况呢,大家会不会替我捏把汗?


这个患者一来呢,我一看他的精神,我就觉得有戏。因为第一次的时候大家都知道少阴病什么特点,但欲寐,整个头,他是耷拉着的,不想说话,但是这次他走进来以后就是眉开眼笑的,我们中医都擅长望诊吗,你看他表情就觉得他很开心。然后一问呢,他这个体温呢已经降下来了,三十七度八,每天就是不超过三十七度八。小便呢,有原来的十多次,现在有四到五次。


还有呢患者自己描述说是吃了一副药,然后这个浑身冷,小便疼,然后包括这个口腔溃疡都明显的好转了,吃饭都明显地觉得舒服多了。


讲到这儿,你还觉得这个高热、小便疼、口腔溃疡是热吗?因为很多就是一提到小便频、小便疼、小便热,大家首先想到的就是有热。然后是一个淋证。要去用八正散呀什么的,但是它那咱们再看看这个情况也不一定。


那我就跟门诊上的学生讲吗,因为这个案例也比较典型,那个我就给他们讲:我说你看这个高热、小便疼不一定是热,然后这个舌体有裂纹,它也不一定是阴虚。然后那个学生他也有一个接受的过程吗,因为在教材上,我们一直讲的就是舌质有裂纹,那是阴虚,然后那个盗汗是阴虚。所以说我们受这个思维固定的模式,时间比较久了,一想到这个盗汗就觉得是阴虚,一想到舌质有裂纹就觉得是阴虚。


所以我就借这个情况,然后让他们思考一下,我说你们这是亲身经历的应该也是印象比较深刻。然后当时那个有一个学生又问他说:你小便是清的还是黄的?就有一种不死心的感觉,然后病人说我小便特别黄。然后我就跟学生说,我说你看吧,教材说小便清是寒,小便黄是热。这个情况应该怎么解释?


所以说呢所有的症状呢,它都是一个象呢,象呢,它就是外在的表现。每一个象,它都有阴阳两方面的属性,我们不能一见发热就觉得是热,要去清热。然后一看到口腔溃疡,一看到牙疼,我们就觉得是上火。那你有没有见过冬天,天很冷,天很冷的话,然后就是我们的手脚都会冻,冻了以后呢,它也是烂了。然后皮肤溃烂吗,那这个时候我们说起来都是我手冻了,没有人说我手是热到了,是一样的道理,所以说烂的,那个不一定都是热证。


还有像冬天,我们脸冻得通红,为什么是冻得通红。所以说红色,然后因为火性是红色的吗,我们不一定要看到红的就觉得一定是火,它都是一样的道理,我们一定要把病人的症状放到病人身上去分析整体的去判断。不然这个,所有的病人你把你们某一个症状抽出来说他都是没有意义的,我们要整体的去判断。


所以说很多那个病人给我留言呀说:李医生,我那个血脂高,你看我用什么药?李医生,我孩子这两天有点儿那个上火,我孩子有一点儿口腔溃疡,应该吃什么药?然后我都会告诉他们说你过来面诊一下。因为没有面诊你就不知道他的阴阳属性,你不知道他是寒是热。任何一个病,它都有很多方面的原因。那牙疼就一定是上火了吗,不一定。


然后这个病人,大家可以看一下。我们如果只看到他的高热,看到他小便频、小便疼、口苦、口腔溃疡,但是我们如果没有意识到他怕冷,面色是一个非常的灰暗,精神反应也差,大家可以再回头看一下刚才那个照片。他那个眼神,是没有神的。


《黄帝内经》上说:察色按脉,先别阴阳。我们看这个病人的阴阳状态,所以说他是一个阳虚的病人阳气比较虚衰。然后加上他咳嗽,痰声噜噜,所以他又有水饮的表现。所以他就是一个阳虚水泛。这个时候呢,我们就要用真武汤,真武汤原方呢,是用的芍药。这个人,那个为什么我要去用把芍药给去了,换成干姜,因为他阳虚比较厉害,阳虚太严重了,所以说。我们治病一定要求本,不能见症状,去治症状,这个病人呢,后来我就又给他照着这个方开了四付药。回家继续服用。


然后他这个低热,也持续了几天,第三次再来复诊的时候大概就是三十七度五以下没有超过三十七度五。然后而且发热都是从下午开始发热持续到早上,早上的时候体温不热,那这是一个什么情况呢,因为从午后以后开始是一个阳气开始慢慢往下降,阴气开始上升的过程。所以说,过了午后到下午的时候它开始,自然界的阳气更衰,然后它本身阳气有虚,所以说它这个病就是晚上更明显一些,所以很多晚上明显的病人,可以从阳虚这方面考虑,但是也不一定,都是辨证的。


那患者大概服了十付药以后,体温就完全正常了,然后我又给他开了一周的药让他回家,因为要回老家嘛,我说你回老家再巩固一个星期的。那个他体温正常了,然后小便也是一晚上两次,这在老年男性看来也基本上就正常了,然后他就带着药回家了,回家以后呢,去地里干活,没有任何问题,精神状态特别的好。接下来,我还给大家分享一下他最后一次就诊的舌质照片,大家可以看一下。吃了温热的药,然后他舌上的裂纹也好多了,之前那个裂纹大家都能看到特别的深。



大家看一下这个图片。他为什么吃了这个温热的药,他舌上的裂纹好多了呢?也就是说这个病人不是真的阴液亏虚了,它是一种阳虚,津液不能上承,津液然后上承不到这个舌面上,所以说他的舌质,然后才是一个裂纹比较多。


这个病人呢,我们具体也不知道他是什么病,就是西医诊断我们不知道他是什么病,尿有尿蛋白有尿潜血。这种情况呢,就是西医其实是让他住院,然后就是治疗进一步去检查的。然后那些不正常的指标说还要再复查。但是通过中药呢,他的这个尿蛋白也消失了,那他如果没有正确的治疗呢,他这样一个阳虚的病人输入大量的水,我们不知道他会是一个什么样的情况。


所以说患者的儿子呢,也非常的后怕,吃了这么多温热的药才能好的病,如果去输大量的水会是什么结果?


可见这个阴阳辨证是很重要的,阴阳一错那就是开药就是动手就错,仲景告诉我们的都是大法,大则。我们在基本问题上是不能出错的。我记得那个读过一个章次公先生写的一个对联,叫:汤剂远兮,无四逆少阴不治,愿诸公还读伤寒。所以大家一定要多读经典,伤寒论的智慧是我们受益无穷的。


案四:小青龙汤治疗自己女儿的肺炎


接下来呢,给大家分享最后一个医案。最后一个医案是一个小儿肺炎医案,这个医案呢,是我自己的女儿。所以说,在这里呢,我是一个医生又是一个妈妈。其中的心情呢,最能理解,所以我想把这个医案分享给大家。


这个是去年冬天阳历十二月份,我姑娘当时有四个多月。刚开始呢,天气比较冷,她有点儿感冒,就是稍微有点流鼻子,然后偶尔咳嗽两声。我们也没有当回事,想着过两天就好了吗。因为那个想着小孩子中药味也比较难喂,能不吃药就先不吃药吧。


再后来呢,觉得孩子的咳嗽稍有一点加重,那就给她简单的熬点儿茶吧,当时呢,用的是苏叶生姜桂枝熬点儿水,然后让她当茶喝,喝了两天呢,咳嗽没有减轻也没有加重。然后到了当天的晚上,我们都已经睡下了,当时有十一点多,然后女儿呢,突然就开始频繁剧烈的咳嗽,酝酿了几天这个病都发出来了,咳嗽咳嗽呢她还干呕,咳嗽咳嗽她就开始干呕。一个那么小的孩子,咳嗽特别费力,当时那个床都震动了。


然后用耳朵在她那个胸前和后背听了一听,满满的肺里都是痰音,然后这时候我和先生再也不敢大意了,估计都是小儿肺炎了。然后,但是晚上嘛,因为十一点多了,你没法抓药,我开始想着给她按摩一下,也不行,一个多小时了,她还在咳嗽,咳嗽的我们听着也是心里特别难受,那么小的一个孩子很心疼。然后继续想办法吧,那我们还是得靠吃中药呀,然后我们来分析她的情况。


她这个情况呢,你看流鼻涕,鼻塞,外面比较冷,这明显的就是一个外寒天气比较冷吗,受凉了。然后呢,平躺着咳嗽加重。就是因为白天她咳嗽还不怎么明显吗,她只要一躺,一躺到睡觉就开始出现频繁的咳嗽,然后痰声又那么重,痰多。然后咳的严重了,她就干呕要哕出来。但是没有哕出来。


这是一个什么情况呢?这是水饮病,因为那个水它是变动不居的。平躺以后,然后这个水开始往肺上,中医叫水饮射肺。所以呢,她肯定要剧烈的咳嗽,然后水饮影响到胃她肯定要干呕。


这样一个外寒内饮是什么方呢,小青龙汤。伤寒论条文里说:伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳。或渴、或利、或噎、或小便不利少腹满、或喘者,小青龙汤主之。这样一种外寒内饮,是一个很典型的小青龙汤。


当时也是凑巧吧,因为她咳嗽我实在受不了了,我想了一想,家里也好像以前有一付我给别的孩子开了小青龙汤。那然后我起来就给她熬药,这样一直咳嗽的让人太心慌了。然后呢,那个小青龙,剂量是:生麻黄4g,桂枝8g,生白芍8g,炙甘草6g,细辛3g,干姜6g,五味子5g,清半夏8g。这样一个小剂量的小青龙汤。然后我就给闺女喂上一点儿。喂药的过程当然很艰难,她虽然很小,但已经知道了药的味道,大概喂了十几小勺子。总共大概10ml。然后大概半个小时,她就能非常安静的入睡了。这是我切身的感受到什么叫中医的覆杯而愈,效如桴鼓。


白天我们就去上班了,中午回来孩子奶奶说:不行呀,孩子还是咳嗽得很严重。咳得狠了,脸也憋得通红,喉咙有痰,痰鸣音很重。还伴有喘,喘也比较厉害。做医生都知道生病要有一个过程,他肺里的痰湿不吸收,肯定要有一个阶段,然后跟奶奶说,接着喂药吧,肯定要有一个时间段。下午继续喂药,晚上孩子还是咳嗽,还出现了发热,体温38℃左右。


看到孩子这样痛苦,孩子奶奶就受不了了,其实我们也非常着急。但是想着,着急也没有办法,孩子奶奶就说,不行,我要去给孩子包点西药。这个情况去医院别人是不会给你包西药的,肯定要住院了。我们就好好给孩子奶奶讲了讲这个情况。孩子奶奶因为平时我们看中医她也稍微了解一些情况,然后说再用中医的办法试试,但是能不能给用点小偏方。


孩子一生病全家都很着急,像我们这种情况还好一点,因为我们本身都是学中医的,孩子奶奶也听我们讲的比较多,也比较了解,就这样一个情况,他还想去吃点儿西药。但是你想有两个中医的家庭,给别人治好了很多西医没有治好的病,然后到自己的孩子身上要吃中药了,说出去吃西药,那岂不是太好笑了。然后我们给奶奶安抚好,让她再耐心的等一等,我们会继续想办法。


很多家庭都是这种情况,孩子生病一着急就去医院输水。有的呢,输水了以后因为孩子的体质差,家里有的成员就说吃中药。就这样,妈妈想吃中药,奶奶觉得吃中药太慢了,然后爷爷又觉得推拿好,姥姥又觉得有一个偏方能够治小孩儿咳嗽或者发烧,这样就乱了套了,所以说来看中医的我们一定要用心的去给病人看,为什么呢,因为只有疗效才能说服一切,才能让家庭矛盾化解。


有很多家庭为了看中医还是看西医都能爆发家庭战争,很多妈妈都是站在其他家庭成员对立面,甚至抱着决裂的决心去吃中药的。这么说一点儿都不夸张,因为我之前治过一个手足口病,她问我能不能治,我说能治,孩子妈妈是因为在我这儿调理身体比较熟,她比较信任我,但是他们家人公然的不同意,药都熬好了碗差点被摔掉。


但是孩子妈妈她比较有自己的想法,坚定了信心,后来呢,手足口病就是完全用中药治好的。然后他们的家人也慢慢相信了中医,所以说中医一定要有疗效。


再来看看我们的女儿,她这个症状这么明显,为什么会不见效呢?当时我们也是心急如焚,本来第一个孩子也没有经验,看着孩子那么痛苦,自己也非常的痛苦,从前的时候,给别的孩子看病开两副开三副,开完之后,就让别人回家去吃药了,而且还总是反复的给他们讲解,生病要有一个过程,要耐心一点,不要太急躁,可是到了自己的孩子身上才知道这个过程真的很煎熬,真的很感谢那些坚持中医的患者们。


但是焦虑也解决不了任何问题呀,都像孩子奶奶保证过了,得继续想办法呀,冷静的考虑了考虑为什么会没有效。方既然是对的那问题就在量上,因为孩子比较小,喂药喂的很有限,加上一看孩子哭就舍不得喂了。再加上小青龙汤口感本身也不太好,细辛比较麻,五味子比较酸,干姜比较辣。这小青龙汤真的不好喝,大人喝了也觉得不好喝,何况一个孩子。但是喝药苦难受,孩子这样病着他更难受,所以还是要狠下心去给她喂。


另外一个方面呢,我就想给她加大剂量。因为开了一个小小的小青龙汤,熬的量他一天也喝不完,我就索性来个大量。当时呢,就给她开了一个大剂量的成人量的小青龙汤。生麻黄用了9克,桂枝15克,生白芍15克,炙甘草10克,干姜15克,细辛6克,五味子9克,清半夏15克。这样一个量呢,是一副药,浓煎,煎的量很少,有100毫升左右。然后分两天把它喝完。


一天大概要喂四五回,因为孩子有时候要睡觉。不一定什么时候她就睡了,所以就在她醒的时候喂一点儿,一天喂了五次,每次也就十毫升。喝了有两三次以后吧,孩子就开始吐出来白色的粘痰,那个粘痰在我手心儿里,每次都有一小手窝。


你想这样一个痰饮如果你没有把它排出来会是一个什么样的结果,如果去输液治疗,把它都压制在体内很容易留下病根儿,我平常知道小孩子们有好多都是咳嗽,见点儿风就咳嗽,西医说是支气管儿哮喘。有一个家长说她自己的孩子每个月都咳嗽,每次都咳嗽二十天,西医让她吃孟鲁司特,就是治疗哮喘的药,孩子妈妈觉得很痛苦,后来就是用中药治疗。其实当时当刻正确的方法特别重要,留下痰根儿以后治疗的时间就相对有点长了。


因为小孩子不会吐痰,吐出来这个白色的粘痰以后整个呼吸道就相对来说通畅了,另外一个方面呢,他大便一天也要解个三四回。小青龙汤整个是一个温化的药,为什么会出现大便次数的增多呢。


因为这是一个寒湿得化的情况,大便里面也有白色的粘条,这就是中医上说的虚邪表病,因势利导。外面有寒我们就要解表散寒,里面有饮我们就温肺化饮,这个痰一出来咳嗽就明显的好多了,也没有那么憋闷了,这时候我们也松了一口气,当父母的嘛,都是不能看到自己的孩子受一点点痛苦,我相信很多当妈妈的都特别有感触。


这个病好的有六七分的时候,其实我们又大意了,我们就觉得好的差不多了,喂药那么痛苦,一天就一点,有时候就喂了两回。喂了两回以后就感觉他的病又要反复,不能再大意了呀,还是一天喂四回吧,定量的及时的去喂药。差不多一周的时间吧,女儿的病就彻底的好了,一直都是用的这个小青龙汤。虽然量大,但是一副药因为一天喂不完基本上都是两天喂完的。


因为我平时门诊上急性病比较多,用我同学的话说,我是初生牛犊不怕虎,她也是一种善意的提醒,觉得这种急性病让人在家里吃中药很危险,为了保护自己,最好不要接这种病人。


尤其是小孩子,确实像小儿高热小儿肺炎都是很担责任的。做为一个女生,我也不是天生的胆大,我也是很胆小谨慎的,再加上现在的医疗环境,有时候我也会犹豫。其实每当遇到这种急性病的时候心中是很悬着的。病人一打电话我其实很紧张,因为要随时关注他们的情况,他们会说呀,我们这个怎么怎么样了,然后你要随时去关注,你既然接下来这个病人了,就要对他负责,就是说不能开完药,你就不管了,所以要随时有他们的消息。


可是通过这个事件以后呢,我觉得不会有想把别人推走这种心态。一方面呢,我更体会到了病人和病人家属的心情,病人都很痛苦。尤其是作为一个妈妈,更见不得别人的孩子生病。医者父母心,见死不救这不是我们医生应有的心态,我们应该好好的去给病人治病。另外一个方面呢,如果不是我平时给别人治病积累下来的经验,我看到一个病情稍微严重的就把他推走,那么面对自己的孩子,我心里一样的没谱。我不知道该怎么治,我会很慌乱。


这种情况,我作为一个妈妈,我更痛苦,别人的孩子生病了你为了躲避风险把他推走了,可是自己的孩子和自己的家人呢?自己的父母亲戚也会生病呀,这个时候我们应该推到哪里去呢?看到自己的家人,自己的父母很痛苦,作为医生,我们没有办法,我们无计可施,那是一种什么样的心情?


张仲景在伤寒论原序里都说了作为医生我们应该是“上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全”,作为一个医生,我们如果见到危急的病号就推走我们能做到保全家人和保全自己吗?


我记得之前看彭静山老中医,他写的《名老中医之路》,写的他学医的经历:当时他拜的第二个老师,学识非常渊博,讲课也特别的好,学生们都很崇拜他,要好好的跟他学习,但是有一次他正在讲课,师娘抱着孩子过来了,说孩子不舒服,让他给看看,他当时说我怎么知道呀,这一下子就暴露出来了他的临床水平。这样一个医生,怎么去教学生?所以,后来彭静山老师就不再跟他学习了,讲得头头是道,但是不能解决问题。


所以呢,作为医者仁心,我想说的是,我们应该有自己的担当,帮助别人,其实也就是帮助我们自己。赠人玫瑰,手有余香,就是这个道理。


总结:


上面这几个医案呢,只是我临床当中医案的几个代表,这几个医案有攻下的,和解的,温阳的,解表的。算是四个代表吧,但是其实临床当中还有很多急性病,比如说急性心梗,手足口病,水痘儿。急性消化道出血,门诊上都治过效果都不错。但是碍于时间的关系不能一一给大家讲解了。总结起来呢,治疗急性病,我觉得以下三个方面非常重要:


第一个方面呢,就是要重视经典。我们很多人学中医看的书非常多,各家都在研究,说起来就是某个方治某病,某种药,都了解的特别深入。但是治起病来呢,就不知道该怎么办,茫然不知所措,我觉得还是要重视经典,从经典去做起,中医经典呢,他虽然没有告诉我们每一个病应该怎么治,但是他告诉我们的都是大法大则,就像盖一间屋子,你要先把结构做好,就是大的框架,如果大的框架没有做好,而只是学习一点一面,这样的话还是不够的。


《伤寒论》就是告诉我们大的框架,我们应该怎么样去治病去辨证。就像《伤寒论》序自己所说的一样“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源”。像上面的很多疾病,其实我自己都是第一次治疗,在没有治这个病之前,我也没有接触过这个病。有的老师也没有教过该怎么治。就是搜集四诊资料辨症论治。只要我们把握了病人的阴阳状态,把握了病人的整体情况。我们就可以获得良好的效果,所以说学中医还是要从经典做起。


第二个方面,我想说的是平和的心态。急性病本身病情就比较急,但是作为医者我们的心不能急。我们的心要稳,如果心急的话就容易乱,然后一乱就失去了方寸,这样处方就没有客观性了。比如上面我们说的血崩,如果一看到出血我们满脑子就想怎么止血,这样的话就没有了整体性,我们只看到了她出血,没有看到别的方面。还有上面发热的那个病人也是一样的道理。所以说面对急性病,我们一定要有平和的心态,临危不乱,这样的话才能客观冷静的去分析病情。眼里只有病人,心中只有阴阳,有是证用是方。


另外一个方面呢,本身病人就比较慌乱,我们如果比较慌乱,给病人一种不信任感,我们要很稳重的去安抚病人,就像刚才上面那个病人,他只是病例保存的比较好,其实每一个急性病都是这样,中间不可能说开完药就不联系了,都要我们去安抚病人。因为病人他不懂医学知识,他需要你的肯定,需要你客观冷静的去分析是什么情况,下一步会怎么样,大概多长时间这个病会有好转,让他不要着急,这样的话,我们的心静了他的心也就跟着静了。


治疗急性病呢,只有这样,我觉得才会有好的疗效。所以说治病绝对不是简简单单在门诊上开个处方那么容易,事后的沟通也很重要,心态问题,都是一个方面。


第三个方面,我还想说的是关于服药方法的问题。急性病的病情比较急,发展变化比较快,这个时候呢,我们的中药服用次数就要相对的增加,不能再按平常的慢性病那种服药方法。这个服药方法,其实在伤寒论里面早都有记载。我们首先看一下桂枝汤的煎服方法:


桂枝汤的煎服方法说“若一服汗出病差,停后服,不必尽剂”,从这里我们就可以看出张仲景治病是很酣畅淋漓的。病如果好了我们就不要再吃药了,如果没有好“若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间”这是什么意思呢,就是缩短服药的时间,中间间隔时间短一点。“半日许,令三服尽”你看这里半天的时间吃了三次药。


“服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。”这个就告诉我们了服药的方法,就是病情不一样,我们的服药方法也不一样,如果病情比较重比较急,我们就应该缩短服药的时间,增加服药的次数。其实在仲景的方里面还有这种类似的方法,比如昼三夜二。所以对于急性病的病人要不拘次数服用。大家可以从我上面的医案看到我一般让病人两个小时服一次中药,少量的频服,这样的效果更好。有时候呢,甚至一个小时就让他们吃一次药。


因为敌人比较凶猛,病情比较急,我们也要增加我们的队伍,增加我们的药量。


好,今天的分享到这里就接近尾声了,其实呢,在中医治疗急性病方面,我也只是个小学生,还有很多需要学习的地方,记得中医泰斗章次公老先生曾经送给国医大师朱良春老中医,这样的一句话:儿女性情,英雄肝胆,神仙手眼,菩萨心肠。在这里呢,与大家共勉,希望我们都能担当起中医的责任。


今天的讲课就到这里,谢谢大家。




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