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晨会交接班时，主任说起昨夜一男子拿着一支外购药——重组人粒细胞刺激因子，缠着让「打一针」。 主任回绝后，男子就在诊室里大吵大闹，并出口不逊，大意是现在的医生良心坏，连个忙都不给帮！ 面对患者带来的「外购药」，医生用也不是，不用也不是。 科里另一个医生常拗不过苦苦哀求的患者，就加了个临时医嘱。 患者拿着 3 元注射费和「外购药」要求注射，护士也陷入两难之境：执行，医院有规定「最好杜绝外购药」；不执行，医嘱已下，你凭什么不打？ 一个现实命题：外购药 这种情况，是基层医院，尤其是管理不善的医疗机构，临床一线常见的情景。 正如上述案例所说，患者自备的「外购药」来自哪里？保存完善与否？3 元注射费，患者一旦因注射这种「外购药」出事，执行注射的医生护士又将承担多大的医疗风险？ 这些，都是临床医护人员需要考量的现实命题。哪里像患者和家属一句轻飘飘的「你只管打针，出了事我负责！」这么简单？ 显然不简单！ 患者 / 家属缠着不放，医生被迫妥协，护士执行两难医嘱，这会同时伤害医患、医护、护患关系，更存在极大的医疗风险。 2011 年，国家卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》第二十五条就明确规定，「医疗机构临床使用的药品应当由药学部门统一采购供应。经药事管理与药物治疗学委员会（组）审核同意，核医学科可以购用、调剂本专业所需的放射性药品。其他科室或者部门不得从事药品的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的药品。」 2018 年 2 月，北京市医院管理局也制定了《北京市市属医院外购药品等患者使用与管理的有关规定》，指出需对患者外购自带药物的情况进行严格管理。 患者自备「外购药」的隐患 1. 药物质量得不到保证 同种药物，不同的规格、不同的厂家，不同的剂型，药物质量不一定相同。你在本院为患者用过的用药经验，不一定适用患者带来的「外购药」。 2. 药物储存条件没有保障 有些药物和生物制品，对储存条件要求很严，你无法确保来自患者之手的药物储存条件达标。 3. 药物来源不能确定 外购药来自哪里？是医院还是外面的药房，中途有没有变故？ 4. 药物用法易生争议 患者所说的用法，与医院内执行的一致吗？ 5. 「外购药」出事责任难以界定 由「外购药」用药发生的用药问题，难以确认，责任不好划分。 患者要求「代注」，怎么办？ 1. 立即拒绝 一家正规的医院，医护人员作为患者用药的执行者，要清楚，外购药品，不是你想用，就能用。都要一口回绝，不给其留下缓和的余地。 2. 做好解释 为患者耐心讲解，医院和医生为什么不能为患者「代注」。讲清楚其中的利害关系，以诚心取得患者和家属的理解。 3. 拿制度说话 当事医生可拿出医院的相关管理制度，如《医院外购药管理制度》，让患者 / 家属给予理解。 4. 提出合理化建议 即使所在的医院没有完善《外购药品管理制度》，遇到此类情况，作为执业医师、护士，也要深知其中利害关系，不能为了人情或蝇头小利，而惹火烧身，以有效保护自身执业安全。事后，当事者要向医院职能管理部门反映情况，建议医院出台相应的制度，规范一线医护人员的医疗行为。 家属要求买药自行注射，怎么办？ 1. 果断拒绝：医生不接患者「外购药」的要求，也不要同意患者家属自行买药的情况，避免引火烧身。 2. 耐心作出解释：拿医院的相关管理制度说话。 护士接到「代注」医嘱怎么办？ 1. 再次跟患者确认 护士是护理药疗的执行者，即使个别医生同意了为患者「代注」，护士也要再次跟开医嘱的医生，再次确认。 2. 报告上级医师 护士不能盲目执行医嘱，对有疑问的医嘱，要按照《护士条例》管理规定，与医生再次确认，核对无误后方可执行，并与上级医师进行沟通，达成共识。总之，护士要有自己的评判性思维和主张，要懂得保护患者安全和自己的职业安全。 3. 签署知情同意书 护士对「代注」医嘱，要看到外购药的使用知情同意书。知情同意书是医生让患者和家属签署的关于外购药使用的书面材料，护士核对后，妥善保存。 4. 用药前仔细检查药品 医生护士接手患者「外购药」时要认真做好药品检查，查验药品的来源（发票）、药品的有效期和质量，检查液体有无浑浊或被污染，瓶口有无松动，瓶身有无裂缝等用药前核对。 5. 做好相关健康宣教 医护人员有责任向患者说明「外购药」的风险，并为患者或家属做好用药后例行的观察，严密监护患者有无用药后不良反应，以及药物安全贮存的宣教工作，确保药物质量和安全。 医院管理层面，应该怎么做？ 1. 制定相关管理制度 医院管理层面，应该看到临床一线的这种乱象，及时制定、完善用药管理制度，规范管理。 2. 组织学习培训 经常出现有医生护士同意病人用外购药的科室或个人，医院相关管理层发现后，要及时组织医务人员学习、贯彻《医院外购药管理制度》，教会一线医护人员规范自己的医疗护理行为。 3. 做好医疗安全督查管理 医院相关职能管理部门，如医务科、护理部、药事管理部门，发现或接到举报，临床有违规为患者代注的情况者，要严肃批评，纠正违规行为，确保患者用药安全和患者安全。 附：《医院外购药品管理制度》 根据《医疗机构药事管理规定》以及《北京市市属医院外购药品等患者使用与管理的有关规定》的内容，各级医院可参考以下条文，制定出切合医院实际的相关管理制度： 1. 对于患者提出的外购药品，医院所能供应的，一律不准患者私自外购。 2. 不在医院应用目录范围内的药品，需经医院有关程序同意后，方可由患者自行购买。所有外购药品的批准，必须按医院的外购药品批准程序进行。 3. 对患者提出的外购药品，主管医生认为适合患者使用并符合医院相关规定的，可同意患者使用该药品，同时必须对患者履行告知义务。 4. 征得主管医生的同意后，患者应填写《医院住院病人外购药品知情同意书》，并按《外购药品知情同意书》中的要求，提供相应资料及文字说明，以保证药品质量。 5. 患者填写完《外购药品知情同意书》后，由主管医师上交科主任审核，在科主任审核同意后，再由科室上交医务科，并在药剂科备案，医务科批准同意后，患者方能外购药品。 6. 患者按正规渠道购买药品后，将发票原件交于药剂科审核，审核合格后，将发票复印件交经治医生，由主管医生将发票复印件贴在《外购药品知情同意书》背面附于病历中。 7. 外购药品的保管，原则上由病人自己保管。对于由特殊保管要求的药品，在患者的要求下，可由科室代为保管，但应对药品名称、规格、药品说明书、厂家、数量、剂量、生产批号、有效期进行确认，医患双方签订后，科室保管相关资料。 （责任编辑：干舒蕾，本文首发于丁香园旗下公众号「临床用药」） 参考文献 |
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