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黄煌:谈4个经方和一点思考(附经方三字经)

2018-08-04  枫叶染红...

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中医书友会第 1757 期

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I导读本文讲述了黄煌在诊病过程的五点思考,相信当你读后一定深有启发,也希望本文附加的《黄煌经方三字经》,能够与同道共勉。(编辑/徐艺萌)

黄煌医话五则

作者/黄煌

 

一、千古奇方半夏泻心汤

 

这是一张治疗上消化道炎症的古方。

 

遥想仲景当年,军阀混战,饥荒连年,百姓生活极端困苦。饮食不调,颠沛流离,惊恐不安,患有胃病的人必定很多。临床多表现为上腹部痞痛、或食欲不振、或呕吐腹泻等。这就是古代所说的痞症。

 

张仲景经验,凡呕吐而肠鸣,心下痞者,都可用半夏泻心汤。因为本方能较快地消除心下痞的症状,所以名半夏泻心汤。

 

《金匮要略》说:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《伤寒论》说:“伤寒五六日,呕而发热者,……但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。(149)”

 

这些条文,就明确地提示半夏泻心汤可以治疗消化道疾病。上呕、中痞、下肠鸣,病变在整个胃肠道

 

呕吐是本方证的主要特征,往往患者见饮食物无食欲,或有恶心感,甚至入口即吐,或者进食不久以后,上腹部发胀,或者消化液返流。这种饮食不下出现上反。

 

所谓痞,表现为上腹部不适,但按压后并不是硬满如石,也不是腹满如覆瓦,相反很软。现在许多上消化道炎症均可表现为“心下痞”。肠鸣,多伴有大便次数增加,或不成形等。

 

本人经验,慢性胃炎使用半夏泻心汤原方即有效果。如果为久治未愈,面色晦暗,舌质淡红的胃病,可以加肉桂5克。如咽喉疼痛,胸闷明显者,可加山栀、连翘,效果更好。糜烂性胃炎导致的出血,可加制大黄。

 

要用好半夏泻心汤,还有几点要说下:

 

第一,本方是胃病的专方,虽有报道用于其他系统的疾病,但一般都伴有上消化道症状。

 

第二,本方证多见于体质较好的中青年人,其唇舌红,多伴有睡眠障碍及腹泻倾向。舌苔多见黄腻,但脉象没有明显特征

 

第三,本方证的病机是寒热错杂,中虚热结。半夏泻心汤为一首最具代表性的寒热补泻同用之方,只要是胃炎,虽舌红不忌姜、夏,虽舌淡不避芩连

 

第四,方中人参可用党参替代。

 

第五,本方与黄连温胆汤相比,后者的精神症状更为突出,如失眠、心烦、心悸、易惊、多梦,前者则以胃肠道症状为主。与香砂养胃丸也不同。

 

彼方多用于面色黄、消化不良者,而本方多用于胃中有感染者,所以柯韵伯说“凡呕家夹热者,不利于香砂橘半,服此方而晏如”(《伤寒附翼太阳方总论》)。夹热,是特征。

 

第六,服用本方有效以后,需要小剂量守方常服,疗程常在3个月以上。即使停药以后,可常常食用生姜红枣汤。

 

二、柳暗花明又一村

 

H女士,40多岁,以经常咳嗽感冒来求方。她中等身材,明亮的大眼睛并不见焦灼的神情,肤白却略显憔悴,散在的痤疮和黄褐斑,头发虽未白却显稀疏。

 

她咳嗽不剧烈,但绵绵不断,痰不多,不喘,有时在就诊时咳嗽似乎更厉害了。她的主诉不少,有疲乏、怕风冷、目涩而痒、容易汗出心悸、口渴、大便溏、腹胀、食欲不振、睡眠障碍、月经量少、指甲发脆等诸般不适。

 

我用过小柴胡汤、当归芍药散,也用过半夏厚朴汤、除烦汤、小建中汤,效果都不明显,我感到纳闷。

 

最后,我不再从病切入,改为从体调治。据其容易出汗、皮肤湿润、皮肤细腻、舌淡等体质特征,改用桂枝汤原方:桂枝10克,肉桂5克,白芍15克,生甘草5克,干姜10克,红枣20克。

 

嘱咐每剂服两天,每天服一次。前日来复诊,居然面色大好,不仅咳嗽未发,而且月经量多,睡眠好转,头发也不掉,更让她开心的是,脸上的痤疮消失,色斑也淡许多。她变漂亮了!这真是山重水复疑无路,柳暗花明又一村。

 

本案提示:逆向思维大有用处。

 

临床上,当常规治法无效时,可以出奇方。此奇特,不在用药稀罕,而在于思路独到。治病久久不愈者,不如转为调体;清热而火不退者,可以改为温下;扶阳而寒难化者,理气化痰或许有效;久病杂药乱投,不如停药让胃气自醒。

 

如此经验,前人医案中甚多,多读自然启悟。不过,如没有方证在胸,虽心思敏捷,也会目中不了了的。

 

三、桂枝茯苓丸治疗肺病

 

前不久在江阴诊治一老人,患慢性阻塞性肺气肿,一月数发,必住院输液吸氧,稍能稳定。其人身板硬朗,但面红如酒后,谈话中气喘吁吁。断为肺循环不佳,用桂枝茯苓丸加川芎、丹参。月后复诊,告诉咳喘大平,未再住院,老人满心欢喜。

 

桂枝茯苓丸治疗肺病的案例不少。一安徽老者,有糖尿病,咳嗽痰血暗红已数月,排除肺占位,面暗红,舌底静脉迂曲。用桂枝茯苓丸加怀牛膝、大黄,其血不久便止。

 

一中年男子,右胸刺痛数月,检査发现右肺上有阴影,诊断为右上肺陈旧性肺结核,右下肺局限性纤维化伴有肺部感染。其人面部灰暗,眼圈发黑,唇舌暗红,舌下静脉瘀紫。有心脏搭桥手术史。给服桂枝茯苓丸加芎、丹参、当归,半月后胸痛大减,续用半月,胸闷痛消失,脸色红润。

 

还有一位慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)的患者,两目暗黑如熊猫,嘴唇紫暗,心悸,动辄气喘,甚则晕厥。方用桂枝茯苓丸加甘草、川芎,其中桂枝20克、肉桂10克。另再口服大黄䗪虫丸

 

一月后复诊,其脸色由青色转红润,精神明显好转,心慌消失,腹中痞胀减轻。凝血酶原时间由原来8月22日查的41秒减少为18.2秒(正常为11-14秒)。至于用桂枝茯苓丸合大柴胡汤治疗支气管哮喘,我已经多次提及,在此不再赘述。

 

根据我的经验,桂枝茯苓丸是治疗肺病的又一良方


一是平喘。这种喘,不是中医人常说的风寒束表的肺气郁闭,也不是肾不纳气的虚喘,而是一种瘀血喘。

 

二是治胸痛。这种痛,非痰热结胸,也非寒实结胸,也是瘀血在胸膈

 

所谓瘀血,用现代的话来说,就是肺循环障碍。这种状态的识别,主要看面色和舌象,其特征是面红如酒后,紫红或潮红,唇舌紫暗,舌底静脉迂曲充盈显见。

 

有的患者可以出现眼圈发黑、面部皮肤毛孔粗大,以及下肢皮肤干燥脱屑,或浮肿,或足冷如冰。这种状态,前人常称之为“戴阳”,大多需要用肉桂以引火归元。其实,这就是一种桂枝证,特别是桂枝茯苓丸证。

 

桂枝茯苓丸服用后可以平喘,同时可以改善睡眠、通便、利腰膝等,其原理,就是活血化瘀,改善肺循环,从而改善心肺功能。

 

四、防己黄芪汤五芩散与“渴肿膝痛综合征”

 

今天,M女士来转访。她告诉我,原来非常严重的口干口渴明显减轻,膝盖不再疼痛,下肢的浮肿也没有了。而且,体重一个月中减了2公斤。她是个知识型的退休干部,年过七旬,体态丰腴,肤色黄白,腹松软而大。

 

今年夏天以来,她经常口渴,有时口舌粘在一起,眼睛也干涩,需要点人工眼泪。而且,腰膝疼痛,走路也困难。9月8日她来索方时,面部浮肿貌,有较大的眼袋。

 

问她出汗否?她说,汗特别多。我的处方:生黄芪60克、粉防己30克、白术30克、生甘草5克、桂枝20克、茯苓20克、泽泻20克、猪苓20克。每天一剂。等症状缓解后可以每两天一剂。此方真灵,她说这方吃得非常舒服。

 

我开的方是防己黄芪汤与五苓散的合方

 

防己黄芪汤是古代治疗风湿病、风水病、水气病的专方《金匮要略》的表述是“脉浮,身重,汗出恶风”,《外台秘要》的表述是“病者但下重,从腰以上为和,腰以下当肿及阴,难以屈伸”。

 

其方证特征是身体困重,浮肿以下肢甚;多汗,恶风;关节痛,特别是膝关节肿痛。

 

五苓散是古代治疗水逆病的专方。所谓水逆,就是口渴,入水即吐。此外,水逆病还往往伴有腹泻、头晕、心悸等症状。

 

本案患者的口渴、浮肿、多汗、腰膝痛等,正好是两方证的结合体。方证相应,所以,症状很快缓解。

 

临床上,像M女土这种体质的中老年女性很多。皮肤白白的,人胖胖的,特别是下半身特别松大,经常浮肿、容易出汗,容易疲劳,经常口干渴、容易腰膝关节疼痛,走路常常受限。

 

体检多有血脂偏高、骨质增生等。用防己黄芪汤合五苓散有效。要问这算什么病?我说:这叫“渴肿膝痛综合征”。不过是我说的,教科书没有收载。

 

在我看来,该病的病因比较复杂,大致与遗传因素、饮食因素、加龄、滥用药物等有关。先天肥胖者、后天饮食过于肥甘鲜美者或进入老年者多见

 

其病理基础是水代谢以及脂类代谢障碍。按传统的说法,此人体内有“水毒”。防己黄芪汤与五苓散是治疗本病的基本方。

 

其临床效果有利尿、减肥、止汗、解困、止渴等。通常服用半月,症状减轻后可以隔日服用一两个月。平时要注意饮食营养的均衡,不要滥用抗生素,适度运动

 

  • 关于方病人思维模式的思考

 

1.方药本来就是治病的,寻找对病专方的思路本无可非议,但是,有的病人所患的疾病有很多种,许多基础性疾病慢性疾病集于一身,对病专方就不能解决问题了,这就需要辨别体质。

 

体质其实还是病,只不过是一大类病,是多种基础性疾病的聚合。所以,病与体本来没有特别的差异,体是放大了的病,或者说是变慢了的病

 

2.临床上,如果诊断明确,疾病单一,或者来势急骤,一般从病切入比较合适,如果疾病丛杂,或诊断不明确,或病程绵绵无期,一般可以从体切入比较合适。

 

从病入手,容易抓住疾病的传变过程,容易见效;从体入手,容易抓住患病个体的差异性,比较安全。

 

3.中国古代固然在寻找对病方药,但限于疾病诊断分类的复杂和艰难,所以,更多地在辨体用方上积累了丰富的经验。

 

现代的临床报道和实验研究资料,对研究方病结合提供了许多有用的信息。因此,要熟练地运用方病人的思路,必须中西古今皆收。方病人思路是个开放系统,是一条九省通衢的阳光大道。

 

4.方、病、人,三者都是实实在在的,极少歧义性,是开展实证医学研究的前提

 

在推广经方过程中,方病人思路简易可操作,也特别适用于初学或经过现代医学思维熏陶的爱好者。倒是沉迷教科书而疏于临床者,在五脏病机的缠绕中,往往感到方证难辨,心中疑云团团。

 

因为讲“方病人”是以当下所见为依据,所谓的“有是证用是方”,是一种个体化差异寻求法,鲜活而实用;而从疾病分型脏腑病机入手,往往是胸中先有一成见,看当下时难免失真模糊。

 

5.为何要强调病与人的结合?可以说,没有一种疾病能脱离具体的人体而存在,也没有一个不生病的生命体

 

教科书可以将一个病的发展过程说得非常清楚,实验室也可以将疾病的原因以及机理弄得明明白白,但是,一到临床,疾病却变得十分迷离复杂。

 

这就是临床的复杂性。强调病与人的结合,是应对复杂的临床现象时的一种思维方式。

 

6.一个经方,主治疾病谱越复杂,对体质的要求越严格;主治疾病谱越简单,那可以忽略体质的甄别。




附:黄煌经方三字经

 

医之学,方为本,仲景方,方之根;


读原文,要类比,抓主治,识方证;


仲景书,隐药证,细寻觅,可通神;


辨体质,望为首,脉与舌,反映人;

 

加与减,细分析,煎服法,意义深;


实验室,应利用,勤临床,是根本;


寻名师,得真传,多交流,经验增;


中医学,要继承,用经方,留住根。




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