 病例一 简要病史 男性，42 岁，因“咳嗽、咳痰伴胸闷 5 天”入院， 患者诉 5 天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，病初为白痰易咳出，无泡沫，无咯血及痰中带血，无畏寒、寒战及高热，无盗汗及乏力。伴有胸闷，无胸痛、心悸等不适症状。予左氧氟沙星口服，症状无明显缓解。发现血压升高 4 个月，血压最高达 160/110mmHg，未规律监测血压，平素服用拜新同，自诉血压控制可。 入院查体 查体：T36.6℃，P75 次/分，R20 次/分，BP137/90 mmHg，胸廓对称，双侧呼吸动度及触觉语颤正常，肝肺相对浊音界位于右锁骨中线第 Ⅴ 肋间，听诊呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率 75 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 4 次/分。 辅助检查 胸部 CT 示：右肺下叶病变，结核？脓肿？诊断：右肺病变待查，肺结核可能性大。 肺 HRCT：右下叶后底段见片状密度增高影，其内见含气支气管征及虫蚀空洞，周围伴磨玻璃影及数个结节影，坏死性炎症病变不除外。 结核菌涂片、结核抗体均阴性。 痰培养：正常咽喉杂菌生长。 灌洗液：抗酸杆菌阴性、未见肿瘤细胞。 肺穿刺物涂片：未查到细菌、真菌及抗酸杆菌。 血常规检查： WBC 8.26×109/L，NEUT 80.7%↑，RBC 5.09×1012/L，HGB 146g/L，PLT 321×109/L。 血清生化检查：无明显异常。 血清肿瘤标志物：无异常。 传染病相关项目：Anti HCV 5.14 S/CO↑ 纤支镜病理结果
病理诊断：（气管中上段左侧壁）黏膜慢性炎症并息肉样增生。 肺穿刺细胞学涂片结果     瑞姬染色 10×100   PAS 染色 10×100 肺穿刺细胞学结果 找到较多淋巴细胞、组织细胞、吞噬细胞，少量多核巨细胞，部分组织细胞及多核巨细胞胞质中吞噬大量真菌。提示：真菌感染。 肺穿刺细胞学病理结果 送检少许肺组织，间质纤维组织增生，伴多量淋巴细胞浸润，未见干酪样坏死，可见多核巨细胞形成，多核巨细胞内可见嗜伊红样球形物，结合 PAS 染色，倾向隐球菌感染。    病例二 简要病史 患者，女，58 岁，患者因“糖尿病”入当地医院，期间调整血糖，完善（2017-9-15）胸部 CT 检查提示左肺上叶结节，其中较大者径约 1.5cm。考虑早期肺癌可能性大。患者无咳嗽咳痰，无胸闷气短，无呼吸困难等不适，今为求进一步治疗，来我院就诊，门诊拟“左肺上叶结节” 收入院，患者病来饮食睡眠可，二便正常，精神状态可。糖尿病病史 9 年余，现口服二甲双胍、格列美脲、拜糖平控制血糖，空腹可维持在 8～9mmol/L，餐后 11～13mmol/L，诊断甲状腺功能亢进 3 年余，现口服甲硫咪唑。 辅助检查 外院胸部 CT 检查 ：提示左肺上叶结节，其中较大者径约 1.5cm。考虑早期肺癌可能性大。 我院胸部 CT 检查 ：左肺上叶多发病灶，考虑炎症病变可能性大，建议抗炎后复查，除外肿瘤性病变。 血常规检查： WBC 9.80×109/L，NEUT 61.7%，RBC 4.43×1012/L，HGB 120g/L，PLT 340×109/L。 血清生化检查： GLU 8.01mmol/L↑，其他无明显异常。 肿瘤相关项目：无异常。 肺穿刺细胞学涂片结果 瑞姬染色 10×100 PAS 染色 10×100 肺穿刺细胞学检查结果 找到较多组织细胞、多核巨细胞，部分细胞内吞噬大量真菌。提示真菌感染。 肺穿刺病理检查结果 肺组织中可见肉芽组织病变，多核巨细胞内可见 PAS 阳性的真菌，符合真菌感染改变。 肺真菌感染的病因 肺部真菌感染是由不同病原体引起的过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。引起下呼吸道真菌感染的致病菌分致病性真菌与条件致病性真菌： ①致病性真菌属原发性病原菌，常导致原发性真菌感染，可侵袭免疫功能正常宿主，免疫功能缺陷的患者易致全身播散。病原性真菌主要有组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癣菌和孢子丝菌病等。 ②条件致病性真菌或称机会性真菌，如念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、毛霉和青霉属、根霉属、犁头霉属、镰刀霉及肺孢子菌等。这些真菌多为腐生菌，对人体的病原性弱，但宿主存在易患因素时，会导致深部真菌感染，但临床上也可见到无明确宿主因素的病例。 临床常见真菌病原体包括念珠菌、曲霉、毛霉、隐球菌、组织胞浆菌等。近年来，随着人口老龄化、器官移植、肿瘤放化疗、造血干细胞移植、超广谱抗生素应用、皮质类固醇激素应用以及各种导管介入治疗等，肺部真菌感染的发病率逐年上升。 肺真菌感染影像学表现 结节或团块状阴影较为常见，占 40%～60%， 单发或多发，见于一侧或双侧肺野，常位于胸膜下，大小不一，直径 1～10cm，边缘光整，也可表现为模糊或有小毛刺。常有空洞形成洞壁比较光滑，早期可在呈现结节性密度影中有均匀一致、非常规整的低密度区。 结节或团块伴光整的低密度坏死或空洞对肺隐球菌肺病有重要的参考价值，特别是呈多发性时，此种征象多见于免疫机制健全的患者；肺实质浸润占 20%～40%，单侧或双侧，与其他病原体肺炎难以区别，多见于免疫功能低下患者；弥漫性粟粒状阴影或肺间质性病变比较少见，可发生在 AIDS 患者；胸腔积液较少见，一旦出现，抽取积液进行病原体检查有重要诊断意义。 肺真菌感染临床表现
肿瘤样表现 如肺隐球菌瘤、组织胞浆菌瘤、球孢子菌瘤等，酷似周围型肺癌。皮炎芽生菌病、曲霉感染等可破坏肋骨与椎骨，似转移癌之骨质破坏。 肺结核样表现 组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病的临床表现有时酷似肺结核，可有干咳、咯血、胸痛等呼吸道症状及午后低热、盗汗“结核中毒症状”。 肺真菌感染诊断 肺部真菌感染临床表现无特异性，诊断根据侵袭性肺真菌病分级（3 级）诊断标准，分为确诊、临床诊断、拟诊。 确诊只需具备组织学或无菌体液检测确定的微生物学证据（涂片和培养） 肺真菌感染类型鉴别 以上两个肺真菌感染病例是新型隐球菌还是组织胞浆菌感染？其 PAS 染色结果都是细胞壁阳性，无法区分。第一个病例微生物涂片检查结果都为阴性，未做培养；第二个病例临床医生未做微生物涂片检查及培养。 经验与教训 病例一肺穿刺细胞学检查结果未报查到真菌，是在病理结果提示下，重新阅片，低倍镜下见到多核巨细胞及吞噬细胞，油镜下鉴别发现较多真菌。 病例二肺穿刺细胞学检查结果查到较多真菌，病理结果提示肉芽肿。通过与临床医生和病理医生沟通，病理科重新做 PAS 染色，符合真菌感染。 总之肺穿刺细胞学涂片检查有助于鉴别肺肿瘤、肺结核及肺真菌感染等疾病，为患者肺疾病诊断及治疗提供依据。 肺部真菌感染新型隐球菌与组织胞浆菌鉴别最好做细菌涂片、墨汁染色、培养、隐球菌乳胶凝集试验等。 |
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