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甲亢 就是血液中有过多的甲状腺激素 甲状腺激素有兴奋和促进代谢作用 搞得神经精神、心脏、胃肠都很high 于是出现一些列的兴奋症状+高代谢表现 过多的激素有“毒”啊 所以甲亢也叫甲状腺毒症 血液中甲状腺激素为什么会过多？ 要么甲状腺本身分泌过多（甲亢） 比如Graves病、结节性甲状腺肿、自主高功能腺瘤 要么甲状腺细胞被破坏 里面的甲状腺激素跑出来了（破坏性甲亢） 比如各种甲状腺炎 还有一种，甲状腺素片吃多了 这种叫做外源性甲亢 甲亢的病因有这么多 但其中80%是Graves病 （最常见的甲亢病因） Graves病 一看名字就知道Graves是个人名 那确实 他是1835年Graves（格雷夫斯）报告的 它是怎么导致甲亢的呢 其实他是一种 与遗传有关的自身免疫性疾病 就是体内产生一种叫做 针对TSH受体的抗体（TRAb） TSH受体本来是 与垂体分泌的TSH（促甲状腺素）结合的 这时候人体分泌了针对TSH受体的抗体 强行与TSH受体结合 这个抗体分为两种 一种刺激性抗体，一种阻断性抗体 刺激性抗体（TSAb）是Graves的致病抗体 它与甲状腺滤泡细胞上面的TSH受体强行结合 导致其兴奋，从而出现 甲状腺细胞增生、甲状腺激素分泌过多 看图 这不 甲状腺就肿大并且出现甲亢了么 刺激性抗体会刺激整个甲状腺增生 所以呈弥漫性的肿大 这是Graves病重要的体征特点 甲状腺本来血流就很丰富 甲状腺肿大后，血流量就更大了，血流更快 血液就会冲击血管壁发出“嗡嗡”声，并有震动 这就叫做血管杂音和震颤 看图 TSH受体的抗体（TRAb）有点眼瞎 因为眼球后的组织和胫前皮肤 有些成分跟甲状腺TSH受体很像 （共同抗原） 所以把这两个地方也误伤了 搞得他们炎症反应，黏多糖沉积 眼球后（眶后）有大量物质沉积 就把眼球给挤出来了，表现为突眼 又叫Graves眼病（浸润性突眼） 他主要表现为 明显突出+眼球固定+眼部炎症反应 眼球明显突出大于正常值3mm以上 （男性超过18.6mm，女性超过16mm） 炎症表现：眼睑肿、结膜充血、角膜溃疡 看图 还有一种叫单纯性突眼 这是因为甲状腺激素兴奋交感神经所致 这个就症状轻很多，它表现为 轻度突出、瞬目减少 瞬目就是受刺激后眨眼睛 看图 抗体也可去攻击胫骨前面的皮肤 也搞得它炎症反应，黏多糖沉积 表现为胫前黏液性水肿 看图 来，总结一下 Graves病的几个重要体征 甲状腺肿大、突眼、胫前黏液性水肿、血管杂音和震颤 上面说到 甲状腺激素 对物质代谢和各器官功能都有促进作用 如果甲状腺激素多了的话 就会造成物质代谢亢进 表现为发热、消瘦 神经系统兴奋： 激动、易怒、肌肉颤动（手、舌、眼睑） 消化系统兴奋： 胃肠蠕动增快、易饥、腹泻 心血管兴奋： 心率增快、心排出量增加，脉压增大 甚至发生房颤 综合以上 Graves病的临床表现3大特点 兴奋、高代谢+弥漫性甲状腺肿大+突眼 所以在以后的考试中 甲状腺肿大+兴奋和高代谢表现 （心烦易怒、怕热手抖、易饥消瘦、心率快） 就要考虑甲亢 如果出现突眼就可以诊断为Graves病。 过多的甲状腺激素还可以 增加 Na-K-ATP 酶的活性 从而促进钾离子由细胞外向细胞内转移 血液中钾离子大量跑到细胞里面去了 这样血液中的钾离子少了 出现体内的钾分布异常 从而骨骼肌表现为迟缓无力 以下肢最为明显 这叫甲亢性低钾周期性麻痹 如果出现了，赶紧补钾啊 以上说的是典型的Graves病特点 在临床上还有一些 特殊类型甲亢 下面医考君一一剖析他们的特点 1、T3型甲亢 看名字就知道 就是T3显著升高，而T4正常 这种情况老年人多见 这种类型抗甲状腺药物治疗效果好 2、淡漠型甲亢 甲亢病人一般很兴奋 但是这种淡漠型表现得很淡漠 兴奋和高代谢表现都不明显 而是表现为神志淡漠、消瘦、房颤等 但是T3、T4水平是增高的，符合甲亢标准 这种病以老人多见，这可能与老年人 身体机能差，反应较弱有关 3、妊娠期甲亢 就是怀孕期间合并了甲亢 因为妊娠期间，雌激素水平很高 雌激素刺激肝脏产生很多甲状腺结合球蛋白 这种蛋白就是去包裹甲状腺素的 被包裹的T3和T4叫做TT3和TT4 所以表现为TT3和TT4水平增高 甲状腺素高了 对孕妇和胎儿都有影响 孕妇容易发生流产、早产、先兆子痫等 这种致病抗体（TSAB）可以穿过胎盘 导致胎儿/新生儿甲亢 孕妇还有一种情况需要跟Graves病鉴别 因为孕妇体内有大量的HCG （人绒毛膜促性腺激素） HCG也能刺激甲状腺滤泡上面的TSH受体 这样也可以导致甲状腺激素分泌过多 但这种是一过性的假装腺激素过多 孕3月后，随着HCG水平逐渐下降 甲状腺激素水平也跟着下降 所以叫做“妊娠一过性甲状腺毒症” 4、Graves眼病（GO） 这个上面已经说过了 眶后组织有大量黏多糖等沉积 可以导致浸润性突眼 他可以发生在一只眼睛 也可以两只同时发生 5、甲亢性心脏病 这是是因为甲状腺素能 增强心脏上面的β受体对肾上腺素的敏感性 表现为心率增快、房颤、心排出量增加 所以治疗上选择β受体阻滞剂—普萘洛尔 阻滞一下，让β受体不再那么high 这样心率就慢了，房颤也会改善 甲亢心最重要的特点是 控制甲亢后，心脏症状缓解 6、甲亢危象 如果严重甲亢没有治疗或治疗不当 导致血液中的甲状腺激素很多 在感染、劳累等因素等诱因下 发生严重的甲状腺毒症表现 表现为严重的高代谢表现和兴奋症状 心动过速（140次以上）、高热、呕吐、腹泻，大汗 烦躁、谵妄，甚至休克昏迷 这时候怎么办？ 3大法宝 丙硫氧嘧啶+糖皮质激素+碘 丙硫氧嘧啶特点是作用迅速 能快速抑制甲状腺激素的合成 糖皮质激素主要是防止肾上腺皮质功能低 碘能抑制甲状腺激素释放 此外还应对症处理 用普萘洛尔降低心率 有高热物理降温 来一个病人，发现有 兴奋、高代谢+弥漫性甲状腺肿大+突眼的表现 怀疑是Graves病 你首先会给他做什么检查？ 首先，当然要做一个甲状腺功能检查 既然是甲亢 那么血液中的甲状腺激素水平就会升高 血液中的甲状腺激素有T3和T4两种 T3量很少，但活性很高（人小鬼大） 而且大部分T3是由T4转化而来 （普萘洛尔也可以阻止T4转化为T3） T3和T4在血液中有2中形式 一种被结合蛋白包裹着 分别叫TT3和TT4 血液中99.9%以上的是TT3和TT4 这种含量高，但因被包裹着，没有生物活性 另外一种是没有被包裹 而是游离在血液中发挥作用的 这种叫做FT3和FT4(游离型) 这种有生物活性，过多就可以产生症状 测定他的含量，对甲亢诊断有重要意义 所以 FT3和FT4是诊断甲亢最重要的指标 体内的甲状腺激素多了 这时候就会通过那条著名的轴 下丘脑-腺垂体-甲状腺轴 进行负反馈调节 血液中的甲状腺激素多了 那么就会告诉他爷爷（下丘脑） 和他爸爸（垂体） 老大，我这里甲状腺激素太多了 你们给我少搞点吧 这时候下丘脑就少分泌一点 “促甲状腺素释放激素”（TRH） 腺垂体就少分泌一点 “促甲状腺素”（TSH） 这2种激素本是促进甲状腺激素分泌的 他们少了以后 甲状腺激素分泌也就少了 总而言之 甲状激素多了，首先TSH就少了 在甲亢早期的时候，通过TSH调节 T3和T4的水平可以保持正常（亚临床甲亢） 这种平衡是通过TSH减少来调节的 所以 TSH是诊断甲亢的最敏感指标 所以Graves病甲功特点是 T3（FT3）、T4（FT4）增高，TSH降低 上面不是说 Graves病是自身TSH抗体所致 那么我们就可以查体内的抗体 TSH受体抗体（TRAb）和 TSH受体刺激性抗体（TSAb） 都有可能呈阳性 这两者也是诊断Graves病的重要指标 内分泌第一讲说过 甲状腺天性爱“碘” Graves病患者甲状腺肿大、分泌量增多 碘又是合成甲状腺激素的重要原料 对碘的需求是不是更大了 那么他摄取碘131的能力就会增强 2小时摄碘131的量超总量的25% 24小时摄取超总量的50% 就可以诊断为甲亢 正常摄碘率是24小时30-40% 甲状腺激素能促进物质代谢 表现为高代谢 那么我们就可以计算他的基础代谢率 基础代谢率=（脉率+脉压）-111 正常基础代谢是±10% 甲亢患者基础代谢率肯定增高 20%-30%为轻度甲亢 30-60%为中度甲亢 60%以上为重度甲亢 来，总结一下 Graves病辅助检查特点 首选检查： 甲状腺功能检查 甲功表现： T3（FT3）、T4（FT4）增高，TSH降低 诊断甲亢的最敏感指标： TSH（促甲状腺素） T3 测定 对甲亢的诊断具有较高的敏感性 （TSH＞T3＞T4） 自身抗体可以阳性 TRAb、TSAb 碘131摄取率 2小时超25%或24小时超50% 基础代谢率 超过20% |
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