关节痛就一定是关节炎吗？

在基层医院内科门诊，经常遇到因关节痛而就诊的患者。导致关节疼痛的疾病有很多种，既可是炎性关节病，又可能是系统性疾病的关节受累，还可能是代谢性疾病所致的关节疼痛，对上述不同疾病的处理差别很大。因此，正确的鉴别诊断思路对患者的预后非常重要。现就关节痛的鉴别诊断进行讨论。

一、关节痛还是关节炎？

接诊关节痛的患者首先需要明确是否存在关节炎症。关节炎是指由炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节炎性病变，表现为关节的红、肿、热、痛和功能障碍。炎症性关节痛的特点是关节出现肿胀或积液、关节压痛和僵硬，特别是晨僵。此外，关节局部皮温升高等也提示关节炎。

具备上述表现意味着出现了炎症性关节病，否则可能是非炎症性关节病或功能性关节痛。炎症性关节病常见的疾病包括类风湿关节炎、脊柱关节炎、结缔组织病、痛风性关节炎、风湿性关节炎、感染性关节炎和骨关节炎。少见的病因包括色素绒毛结节性滑膜炎、结节病、白血病、病毒性关节炎、莱姆病关节炎等。非炎症性关节病包括代谢性骨病、骨质增生、神经痛等。

不同的关节炎在发病人群、病程、受累关节数量、部位、血清学检查、影像学表现等多方面具有不同的特点，综合上述特点可帮助我们进行鉴别诊断。

二、如何进行关节炎的鉴别诊断？

关节炎的鉴别诊断需从临床表现、体检、血清学检查和影像学几方面入手。

(一)从患者年龄与性别入手

患者的年龄、性别等对诊断有提示作用，如类风湿关节炎多发生于中青年女性，骨关节炎更多见于60岁以上的老年人，系统性红斑狼疮以育龄期妇女最常见，风湿热多见于青少年男女，而青少年男性需注意脊柱关节炎(如强直性脊柱炎和反应性关节炎等)。痛风常见于中老年男性。而育龄期女性极少发生痛风。

(二)了解病程长短与疼痛特点

1．病程的长短：

急性关节炎为数小时至1周内出现关节肿痛和功能障碍，伴或不伴红、热。常见的急性关节炎为痛风性关节炎和急性感染性关节炎。而慢性关节炎为发病缓慢，病程通常持续1个月或更长时间，常见疾病为类风湿关节炎、脊柱关节炎、结缔组织病相关的关节炎和慢性感染性关节炎(如结核等)。

2．疼痛特点：

夜间或休息后加重通常提示炎症疼痛，如类风湿关节炎、脊柱关节炎、痛风等；而活动后症状加重，提示骨关节炎或非风湿病性骨关节疼痛。

(三)重视受累关节的数量

根据关节受累数量可分为单关节炎、寡关节炎和多关节炎。

1．单关节炎或寡关节炎：

指单个关节或≤4个关节(寡关节)的炎症。

急性单关节炎常见于下述疾病：

(1)创伤性关节炎：可通过追问病史、关节腔穿刺及影像学检查做出诊断。

(2)感染性关节炎：表现为关节红、肿、热、痛和功能受限，以大关节多见，常伴发热，白细胞、C反应蛋白增高。关节穿刺可见关节滑液混浊，白细胞增多，病原学检查阳性。(3)痛风性关节炎：通常以急性单关节炎发病，约75%的患者以拇趾跖趾关节为首发部位，具有特征性。

急性寡关节炎可见于反应性关节炎：起病时多限于个别关节，如膝关节或踝关节常见。

慢性单关节炎多见于下述疾病：(1)结核性关节炎：起病隐匿，脊柱、髋、膝关节容易受累。(2)色素绒毛结节性滑膜炎：常以慢性单关节病出现，膝关节受累常见，关节液多为深色血性，滑膜活检可确诊。

慢性寡关节炎常见于下述疾病：(1)强直性脊柱炎：以外周关节起病的多表现为单关节或少关节关节炎，如髋、膝和踝关节。(2)骨关节炎：可长期限于单个关节肿痛，如膝或髋。

2．多关节炎：

≥5个关节受累为多关节炎。

急性多关节炎见于下述疾病：

(1)急性风湿热：甲型β溶血性链球菌引起咽炎后导致的关节炎性疾病，在部分成年人患者多关节炎可为风湿热的唯一表现。

(2)败血症关节炎：该病的20%为多关节炎，全身的败血症症状及关节滑液呈细菌学阳性，可确立诊断。

(3)病毒感染：细小病毒B19和风疹病毒感染可致急性多关节炎。HBV和艾滋病病毒感染也有类似表现。

(4)儿童急性白血病可致急性多关节炎和骨痛，通过血和骨髓涂片检查可确诊。

慢性多关节炎多见于下述疾病：

(1)类风湿关节炎：多表现为慢性、进行性、对称性、炎性和破坏性外周关节病，四肢、大小关节均可受累。最典型的表现为上肢、对称性多关节炎。

(2)慢性痛风性关节炎：该病反复发作可由少关节炎转变为多关节炎。

(3)骨关节炎：骨关节炎可发生于上肢、下肢及脊柱关节。

(4)其他结缔组织病累及的关节病变：如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、血管炎、成人Still病、白塞病、炎症性肠病伴发的关节炎等均可表现为慢性多关节炎(图1)。

(四)明确受累关节的部位

1．中轴关节：

累及脊柱和骶髂关节的风湿病主要是脊柱关节炎和骨关节炎等。(1)强直性脊柱炎：主要是下腰部、后背和颈部疼痛，表现为脊柱活动(特别是弯腰)受限，骶髂关节损害是强直性脊柱炎的早期表现，也是诊断与鉴别诊断的关键。(2)骨关节炎累及脊柱：放射学常显示骨质增生或椎间盘变性，除局部症状外，常刺激神经引起坐骨神经痛、肩或手部放射性疼痛、头痛等。

2．上肢关节：

(1)类风湿关节炎常累及近端指间关节、掌指关节和腕关节，早期通常不累及远端指间关节。(2)骨关节炎主要累及远端指间关节( Heberden结节)、近端指间关节( Bouchard结节)或第一腕掌关节，极少累及掌指关节和整个腕关节。(3)银屑病关节炎常累及远端指间关节。

3．下肢关节：

(1)髋关节：

最常引起髋关节病变的是强直性脊柱炎，部分骨关节炎和类风湿关节炎后期也可累及髋关节。髋关节是骨关节结核的好发部位，但目前临床上已不多见。此外，长期糖皮质激素治疗可引起股骨头坏死。

(2)膝关节：

几乎所有的关节疾病均可累及膝关节。老年的膝关节疼痛，最常见于骨关节炎；青少年膝关节疼痛，需注意强直性脊柱炎。

(3)踝关节和足跟：

各种风湿病均可累及踝关节。而足跟的骨刺样疼痛在中老年考虑骨质增生，在青少年考虑强直性脊柱炎。

(4)跖趾关节：

第一跖趾关节红肿热痛多见于痛风。而女性的第一跖趾关节疼痛还需考虑骨关节炎。此外，类风湿关节炎、Reiter综合征、银屑病关节炎等也常引起足趾小关节损害。

(五)伴随症状不能忽视

关节炎患者是否伴有其他部位症状对甄别何种疾病非常重要。如伴有足跟痛或虹膜炎者首先考虑脊柱关节炎；如合并银屑病者则需考虑银屑病关节炎的可能；伴有发热、蝶形红斑、脱发、口眼干燥或雷诺现象等时常常为弥漫性结缔组织病。

此外，发病诱因方面，如病前饮酒或大量进食海鲜等高嘌呤饮食可能为痛风关节炎，病前2周左右有感染病史的下肢大关节炎可能为反应性关节炎。

(六)体检在关节炎鉴别诊断中的意义

细致的体检往往为确定诊断提供重要的线索。多个小关节梭形肿胀常见于类风湿关节炎，而手关节腊肠样肿胀或伴发皮肤银屑病样皮疹提示银屑病性关节炎。

触诊时在远端指间关节触摸到的骨性结节(Heberden结节)、在近端指间关节触摸到的骨性结节(Bouchard结节)则提示为骨关节炎；双肘关节伸侧皮下结节可能为类风湿结节；出现在趾关节或指间关节周围或耳廓的结晶样结节提示为痛风性关节炎；面部蝶形红斑或盘状红斑则是系统性红斑狼疮的典型皮疹，口腔干燥、腮腺肿大或猖獗龋齿提示干燥综合征。

检查关节是否存在畸形也非常重要，因为一些特征性的畸形对明确诊断非常重要，如天鹅颈样畸形和纽扣花样畸形多见于类风湿关节炎。

(七)实验室检查在关节炎鉴别诊断中的意义

血清学检查对确诊至关重要。首先进行血、尿常规和炎性指标(如ESR和C反应蛋白)的检查，贫血、白细胞或血小板减少提示患者存在系统性疾病，如弥漫性结缔组织病，尿蛋白阳性应警惕系统性红斑狼疮的可能。

炎性关节病患者血中炎性指标常升高，而代谢性骨关节病、骨质增生等炎性指标正常。疾病特异性抗体或基因的检查对确诊有重要意义，如类风湿因子、抗核周因子、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸多肽抗体阳性提示类风湿关节炎；抗核抗体阳性提示弥漫性结缔组织病；HLA–B27阳性则应考虑存在脊柱关节炎的可能。

(八)影像学检查在关节炎鉴别诊断中的意义

关节痛的患者影像学的检查必不可少。骨关节炎的X线特征性表现为骨质增生，无骨侵蚀或骨质疏松；类风湿关节炎的X线特征性表现为关节侵蚀性改变合并骨质疏松、关节间隙狭窄或关节半脱位；强直性脊柱炎骶髂关节可表现为破坏或融合；而银屑病关节炎的典型X线表现为笔帽样改变。当然，早期无骨关节侵蚀性改变可行MRI，以了解是否存在滑膜炎或肌腱端炎。

三、几种常见关节炎的临床特点

1．类风湿关节炎：

是一类以慢性、对称性、多关节炎症为主要表现的系统性疾病，常表现为对称性小关节炎，以近端指间关节、掌指关节及腕关节受累为主，可累及全身关节。晨僵明显，关节外表现包括皮下结节、间质性肺炎等，血清学检查包括类风湿因子阳性、抗环瓜氨酸多肽抗体阳性，X线以关节侵蚀性改变为主。

2．强直性脊柱炎：

好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱，表现为炎性腰背痛和臀区疼痛，晨僵。外周关节受累多见于膝、踝和髋关节，常伴有肌腱端炎，晨僵明显，放射学检查显示骶髂关节炎，HLA–B27多为阳性。

3．银屑病关节炎：

好发于中年人，起病较缓慢，以远端指(趾)间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可出现关节侵蚀性改变，导致关节畸形。病程中可出现银屑病的皮肤和指(趾)甲改变。典型的X线表现为手指/足趾关节'铅笔帽'样改变和脊柱粗大、不对称的骨赘。

4．痛风性关节炎：

多发于中年以上男性，表现为发作性急性关节炎，关节红、肿、热及剧烈疼痛，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。多数患者血尿酸水平升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。慢性者可出现肾损害，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。

5．骨关节炎：

为退行性骨关节病，发病年龄多在60岁以上，主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重，关节肿胀和积液较少见。特征性表现为手指远端指间关节的赫伯登(Heberden)结节和近端指关节的布夏尔(Bouchard)结节。大多数骨关节炎患者ESR正常，类风湿因子阴性或低滴度阳性。X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

总之，对关节炎的鉴别诊断，应进行详细的问诊和体检，结合患者病史，及相关血液检查和影像学检查，最后做出正确结论。