【铿锵三人行】当心衰遇上低血压，ARNI新药如何用？

 

心衰患者发生低血压常见且因素较多，合理应对是关键

“在临床中心衰患者出现低血压较为常见，通过采取适当措施是可以处理好的。”

“当发生低血压时，临床医生首先应综合评估患者情况，力求找出原因。”

“心衰金三角药物应坚持合理应用，不能一出现低血压就停用基石药物。”

张凤如教授：心衰患者发生低血压的原因很多，从疾病方面来看，包括心肌收缩功能下降、心输出量减少、血容量不足等；从治疗方面，很多药物都可能引起低血压，包括血管扩张剂、利尿剂、负性肌力药物等。此外，患者自主神经功能障碍也可能导致低血压。因此，当发生低血压时，临床医生首先应综合评估患者情况，力求找出原因并及时判断其严重程度。如果在监测过程中发现患者血压变化，仔细询问病史和详细体格检查也很重要。例如腹泻也可导致血压变化，心衰患者通过每日称体重也可反映病情变化等。

低血压的心衰患者通常预后不良，因血液动力学变化可导致重要脏器灌注不足。但患者是处于低血压状态还是低血压导致的休克其后果有很大不同，这需要临床医生进行正确判断和处理。

周京敏教授：在临床中心衰患者出现低血压较为常见，通过采取适当措施是可以处理好的。当遇到低血压时，临床医生需要寻找原因，例如血容量是否不足、某些心衰药物剂量调整是否过快、剂量过大等等。在临床实践中，我们发现沙库巴曲缬沙坦对血压的影响有点类似首剂效应，在不出现低灌流的情况下（如尿量减少、血肌酐升高）可继续使用，很多患者在之后的继续使用中血压可回升、可耐受。

金玮教授：心衰患者出现低血压时应按照指南评估血液动力状况，进行相应处理。同时，心衰“金三角”药物应坚持合理应用，不能一出现低血压就停用基石药物。心衰患者出院后每2~4周应随访一次。血压监测除诊室血压外，还可进行动态血压监测。患者在家进行自我血压监测时，可每日测2~3次。对于原先合并高血压的患者，应用沙库巴曲缬沙坦则低血压方面的担忧通常较少；对于血压水平偏低的患者，则在随访中需特别关注血压情况。

 

ARNI起始剂量依患者血压状况而定，密切监测、逐步滴定

“如患者SBP>100 mm Hg，沙库巴曲缬沙坦起始剂量应从50 mg每天2次开始。在对血压良好管理的基础上，每2~4周调整一次ARNI的剂量。”

“对于原先使用ACEI/ARB的患者，如SBP>100 mm Hg，换用ARNI后血压通常耐受良好。”

“在指南指导下进行个体化治疗很重要。”

金玮教授：关于ARNI在低血压情况下的应用，PARADIGM-HF研究可作为循证证据。该研究排除了症状性低血压、筛查时SBP<100 mm=""><95 mm="" hg的患者。在临床实践中，医生应对患者血压状况进行判断。我个人经验认为如患者sbp="">100 mm Hg，沙库巴曲缬沙坦起始剂量应从50 mg每天2次开始；在使用过程中如患者无头晕症状，但血压值偏低，可适当减量；同时叮嘱患者自测并记录血压，及时与医生沟通。在对血压良好管理的基础上，每2~4周调整一次ARNI的剂量。

举一个实际的例子，我曾经有一例扩张型心肌病导致急性左心衰的男性患者，在症状稳定后给予沙库巴曲缬沙坦50 mg每天2次开始治疗，当时其血压约为100/60 mm Hg。目前患者剂量已增至100 mg每天2次，上周测诊室血压为117/72 mm Hg左右。经随访患者症状及生化指标明显好转。

周京敏教授：对于原先使用ACEI/ARB的患者，如SBP>100 mm Hg，换用ARNI后血压通常耐受良好。我们一般在给予沙库巴曲缬沙坦后数小时即测一次血压，如此时血压无明显下降，则预示之后血压耐受良好。

张凤如教授：在指南指导下进行个体化治疗很重要。除血压值之外，患者有无症状也是重要判断依据。如患者仅血压值偏低，并无症状，可减少利尿剂剂量而维持ARNI剂量；如患者血压下降并伴有症状，则考虑减少ARNI剂量。在密切血压监测下，我们还试过从25 mg每天2次起始，通过滴定最终也能递增至靶剂量。

 

ARNI剂量调整经验分享

“如心衰患者在首次应用沙库巴曲缬沙坦后数小时出现站立头晕、血压偏低等，建议继续观察下次用药后的反应，在不出现不可耐受的低灌注的情况下可继续使用。很多患者在后续使用过程中不需调整剂量也能够耐受。”

“在增加沙库巴曲缬沙坦的剂量时，有时可能不能完全按照指南推荐进行剂量倍增，而是增加一半的剂量。这种剂量“半增”法是临床经验总结出来的小窍门。”

周京敏教授：为尽量避免低血压，要注意心衰药物使用的几大关键步骤。首先，ACEI/ARB的临床应用经验丰富，从我们的经验来看，当患者从ACEI/ARB替换为沙库巴曲缬沙坦时，对血压影响较小；对于初发心衰患者也可以给予ARNI治疗，对于血压的影响应密切监测。如心衰患者在首次应用沙库巴曲缬沙坦后数小时出现站立头晕、血压偏低等，建议继续观察下次用药后的反应，在不出现不可耐受的低灌注的情况下可继续使用。很多患者在后续使用过程中不需调整剂量也能够耐受。在患者耐受良好的前提下，可每2~3周增加一次沙库巴曲缬沙坦的剂量，争取达到最大剂量，以最大程度地改善患者预后。其次，β受体阻滞剂也是心衰的基石药物之一，应严格按照指南每2~4周调整一次剂量，避免短时间内剂量增加过快。第三，关于利尿剂的使用，当同时使用ARNI、β受体阻滞剂和利尿剂时如果发生低血压，我个人认为在可能的情况下应首先调整利尿剂的剂量。

张凤如教授：根据我们的经验，在增加沙库巴曲缬沙坦的剂量时，有时可能不能完全按照指南推荐进行剂量倍增，而是增加一半的剂量。例如有患者在用到50 mg每天2次时，按指南应再增至100 mg每天2次，但我们担心其血压状况，于是先增至75 mg每天2次，随后观察其血压状态，如果血压平稳，过2周后再增至100 mg每天2次。这种剂量“半增”法是临床经验总结出来的小窍门。相信随着临床实践的不断积累，我们应用ARNI的经验也将越来越丰富。

金玮教授：心衰的治疗应在指南指导意见的总体原则下，结合患者具体情况制定个体化治疗方案，这是非常重要的。

（备注：完整处方资料详见沙库巴曲缬沙坦说明书）

（来源：《国际循环》编辑部）