一文掌握糖尿病视网膜病变的诊疗

来源：糖尿病视网膜病变防治专家共识

DR的早期诊断、早期治疗可显著减少失明的风险，部分DR或DME患者可以无症状，因此医师必须重视且积极开展DR筛查并及时管理（图1）。

（一）筛查DR为糖尿病高度特异的慢性并发症之一，但糖尿病患者也是其他眼部疾病早发的高危人群，包括白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等，因此推荐糖尿病患者首次全面眼部检查在眼科进行，眼部检查项目主要包括视力、眼压、房角、虹膜、晶体和眼底（观察：微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等）等。

 

1. 筛查方法：传统的眼底镜检查包括直接眼底镜、间接眼底镜、裂隙灯附加前置镜等，这些方法简便、快速，不需特殊、昂贵的仪器，受检者容易配合，但是检查需要医师的主观判断，要求有经验的眼科医师采用检眼镜进行散瞳眼底检查，以完成DR筛查。7个标准视野眼底照相技术操作复杂、费时，且常需散瞳下进行；荧光素眼底血管造影需要使用造影剂和眼科专业设备，价格较为昂贵且为有创检查，通常这些检查宜在眼科进行。免散瞳眼底摄片筛查DR具有较好的灵敏度和特异度，高质量的眼底照片可以筛查出绝大多数有临床意义的DR^[9]。免散瞳眼底摄片还具有以下优势：（1）直观：通过数码照相，可以在电脑中放大，晰观察眼底情况；（2）可记录：可以前后对比，客观记录；（3）操作简单：便于操作者掌握；（4）减少进一步检查以及治疗费用：可用于患者随诊；（5）可整合远程医疗，提高筛查效率：这种模式将基层社区医疗资源充分应用起来，便利了糖尿病患者，同时避免了眼科专家在往返基层医疗机构花费时间和费用，可以为缺乏有经验眼科医师的区域提供有效的DR筛查，极大地提高了筛查效率。本共识推荐内分泌科医师采用免散瞳眼底摄片筛查DR，同时建议内分泌科医师和有经验的眼科医师共同阅片。但是应当指出，免散瞳眼底摄片不能完全替代全面的眼科检查，譬如无法有效筛查DME。若出现严重的DME或中度非增生期以上的DR征象，建议在眼科医师处行光学相干断层成像和荧光素眼底血管造影检查，必要时行眼底超声检查。部分糖尿病患者瞳孔过小和（或）患有白内障时，免散瞳眼底照片的拍摄质量常不达标，这时应转诊至眼科进一步检查明确眼底情况。

 

2. 筛查时机：澳大利亚和加拿大指南均提到，青春期前诊断的1型糖尿病患者应在青春期后开始筛查眼底，而英国指南建议12岁开始筛查；美国和加拿大指南推荐，在青春期之后诊断的糖尿病患者应在诊断3~5年后开始筛查眼底。我国建议青春期前或青春期诊断的1型糖尿病患者在青春期后（12岁后）开始检查眼底，青春期后诊断1型糖尿病的患者建议在病程5年内，必须进行第一次DR筛查。2型糖尿病患者则建议在确诊后尽快进行首次全面的眼科检查。已确诊糖尿病的患者，妊娠期间视网膜病变有发生发展的风险，应于计划妊娠和妊娠早期进行全面眼科检查。特别指出，妊娠期确诊糖尿病的患者发生DR的风险不增高，因此孕期不需要进行眼底检查。另外，DR和DKD密切相关，2型糖尿病诊断DKD时需参考是否伴发DR，因此2型糖尿病伴发微量白蛋白尿或肾小球滤过率下降者需检查有无DR。

3. 筛查频率：1型糖尿病患者开始筛查DR后建议至少每年复查一次，2型糖尿病无DR者推荐每1~2年检查一次。若已出现DR，应缩短随访间隔时间。轻度NPDR患者每年一次，中度NPDR患者每3~6个月一次，重度NPDR患者及PDR患者应每3个月一次。糖尿病患者在妊娠后建议在妊娠各期和产后1年内监测视网膜病变程度的变化。如果DR持续进展，应该交由眼科医师给予更频繁的随访和相应处理。

DR主要临床表现为：DME，包括黄斑区域弥漫性或局灶性的血管渗漏，其常由渗出性改变导致，包括脂蛋白渗漏（硬性渗出）、血液（点状出血等）；进展性血管病变，包括微血管瘤、视网膜内出血、血管迂曲和血管畸形，最终导致异常毛细血管生成；视网膜毛细血管闭塞，荧光造影常显示无灌注，是公认的潜在致盲并发症，且缺乏有效的治疗手段。国际较为通用的临床分级标准主要采用2002年由美国眼科协会和国际眼病学会发布的《糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准》（表2、3）。

DR是可防、可控、可避免致盲眼病中的首位疾病，早期诊断、有效治疗对延缓病变进展、减少视力丧失至关重要。DR研究组和DR早期防治研究组的研究结果证实，DR患者定期随诊，接受必要、适当的视网膜光凝和玻璃体手术治疗，可以使90%的患者避免严重视力下降。

美国威斯康辛糖尿病视网膜病变流行病学研究显示：从1980至2007年，PDR发病率下降了77%，视力受损下降57%^[9]，Beaver Dam眼科研究也得到了一致性的结论^[10]。通过对血糖、血压和血脂等危险因素的控制，期望DR不再是成年人的首位致盲因素^[11]。

 

（一）健康教育

糖尿病患者应该早期进行眼底检查，并通过对糖尿病患者及其家属的健康教育，使其能够掌握DR危险因素相关知识，鼓励患者坚持健康的生活方式，遵循有效的随访计划，进而达到DR的早防早治。大庆研究的后续20年随访结果显示：与正常组相比，生活方式干预组具有更低的糖化血红蛋白（HbA1c）水平，且严重视网膜病变的发病率降低47%。对于暂无眼部症状的糖尿病患者，应全面告知：即使目前视力及眼底情况良好，仍有发生严重眼底疾病的可能，需要适当治疗。强调常规眼底检查及每年随访的重要性，早期、及时管理效果最佳。指导患者，积极控制血糖、血脂、血压是防治DR及其进展的关键。若出现视网膜病变，需要转诊至眼科进一步治疗。

（二）代谢紊乱的控制

大量证据显示纠正代谢紊乱可改善DR状态，降低血糖、降低血压及调节血脂是防治DR的基本措施。

1. 血糖的管理：血糖的波动以及低血糖会加重眼底改变^[22]，而良好的血糖控制，可以预防和（或）延缓DR的发生及进展。推荐个体化的血糖控制目标，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。

2. 血压的控制：肾素-血管紧张素系统研究（Renin Angiotensin System Study，RASS）显示，肾素-血管紧张素系统（renin angiotensin system，RAS）阻断剂对1型及2型糖尿病的DR发生和（或）进展有保护作用，无论是血管紧张素转化酶抑制剂还是血管紧张素II受体拮抗剂在HbA1c＞7.5%的患者均可延缓DR进程 ，针对HbA1c≤7.5%的患者尚需更大样本更长期的研究。坎地沙坦治疗糖尿病肾病试验（DiabeticRetinopathy Candesartan Trials，DIRECT）提示血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物可减少DR发生风险，且可改善轻中度的DR。此外，有系统性综述数据显示血压下降对DR有明显益处，但各种降压药物之间无明显区别。另一项包含21项针对肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂对在DR中作用的随机对照试验（13 823例患者）的系统性综述结果提示：血管紧张素转化酶抑制剂类降压药可减少DR进展风险并增加DR恢复的可能性。血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物可增加DR恢复或改善的可能性，但对眼病进展未见明显作用。RAS阻断剂在DR中独立于血压之外的预防及治疗作用并不十分确定。共识建议：糖尿病合并高血压者推荐RAS阻断剂为首选药物，但不推荐RAS阻断剂作为血压正常的糖尿病患者预防视网膜病变的药物。

 

3. 血脂的调节：伴有高甘油三酯血症的轻度NPDR患者，可采用非诺贝特治疗。非诺贝特干预降低糖尿病事件（The Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes，FIELD）^[12]研究显示，非诺贝特治疗组（200 mg/d）患者的首次激光治疗需求较安慰剂组减少31%。FIELD 眼科子研究显示DME患者采用非诺贝特治疗，较安慰剂显著减少DR进展。控制糖尿病患者心血管风险行动研究（Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Trial，ACCORD）^[13]眼科子研究结果显示，与辛伐他汀单药治疗相比，非诺贝特联合辛伐他汀治疗减少DR进展达40%，对于基线有DR的患者，非诺贝特显著减少视网膜病变进展高达57%。非诺贝特在调节脂代谢紊乱、炎症、氧化应激、血管新生和细胞凋亡等方面有一定作用，可能与改善DR的发生发展相关^[14]。

 

（四）针对DR的内科治疗

1. 改善微循环、增加视网膜血流量：羟苯磺酸钙能降低血液的高黏滞性，抑制血小板聚集因子的合成和释放，能减轻或阻止视网膜微血管的渗漏，减少血管活性物质的合成，阻止微血管基底膜增厚。临床证据显示其可改善早期DR，如微血管瘤、出血、硬性渗出，对中重度DR的效果等待进一步证实。

 

（五）眼科治疗

1. 根据 DR 的严重程度以及是否合并DME来决策是否选择激光治疗，必要时可行玻璃体切除手术。

2. DME的治疗方法包括激光治疗、抗血管内皮生长因子治疗和糖皮质激素治疗。

 

（六）妊娠合并DR的治疗

对于女性糖尿病患者，妊娠会加速DR的发生和发展，激光光凝术可用于治疗孕期重度NPDR和PDR。

 

参考文献：

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