蛛网膜下腔出血

刘某，男，48岁，工人。病案号：1026359。

因头痛3周，加重伴突发昏迷1天于 2005年5月28日入院。

患者3周前开始出现阵发性头痛，当时自觉为感冒所致，未作诊治，但头痛渐重。5月27日晚6时许，患者头痛剧烈，继之意识丧失，约5～6分钟后意识转清，来我院急诊，做颅脑CT检查，提示“右侧脑动脉瘤可能性大”，留急诊给降颅压等治疗观察。于5月28日6时20分，患者再次出现意识丧失，呼吸浅慢，急行气管插管，呼吸机辅助呼吸、给氧、留置导尿管，并再次做颅脑CT检查，发现“大面积蛛网膜下腔出血”，收入ICU病房，给予降颅压、止血、解除脑血管痉挛、抗感染、补液、营养支持、留置胃管等治疗，药用20％甘露醇125ml静滴，Q8h；立止血1KU，iv，Qd，并1KU，im，Qd，连用3天；尼莫地平24mg静脉泵入，5ml/h，Qd；头孢呋辛钠3g加入生理盐水100ml中静滴，Q8h；20％中/长链脂肪乳注射液250ml静滴，Qd；以及水乐维他、乳果糖等，生命体征逐步稳定。为进一步诊治，于6月2日转入神经外科，行脑血管造影检查，发现右大脑后动脉夹层动脉瘤、左大脑中动脉夹层动脉瘤。

既往患者于1999年10月因左侧大脑中动脉瘤合并蛛网膜下腔出血住我院神经外科，行动脉瘤夹闭手术治疗，术后蛛网膜下腔出血吸收，恢复良好，遗留右颞顶部颅骨缺损。

目前病情：患者神志恍惚，时有谵语，头痛时清时重，右眼睑下垂，瞳孔散大，直径5.0mm，对光反射微弱，于5月30日始出现发热，体温在38℃～39℃，查血WBC 18.39×109/L，N 89.1%，L 3.6%，多次血液细菌培养均阴性，胸部平片无肺部感染征象。治疗先后给头孢曲松2g、头孢哌酮舒巴坦钠4.5g，加入生理盐水100ml中静滴，Q12h，各使用2天，效差。又给万古霉素500mg静滴，Q8h，3天；降温使用安痛定、消炎痛栓等，体温可暂时降至38℃以下，但随即又升；头痛用曲马多每日2片口服，痛甚时临时加用安定、去痛片；中药注射剂给清开灵注射液40ml加入5% GNS 500ml中静滴，Qd。经上述治疗7天，患者体温仍不降，于6月8日请史载祥教授会诊。

治疗经过：

6月8日一诊：患者病情同前，高热以午后为甚，无明显恶寒，伴头痛，以两侧为甚。右眼睑下垂，不能主动睁眼，右眼向右外侧斜视。伸舌右偏，舌质偏红，舌苔白腻，脉弦滑。辨证为湿热内伏膜原，以达原饮加柴胡合升降散加减：黄芩15g、厚朴12g、槟榔12g、草果15g、白芍15g、知母12g、炙甘草6g、柴胡15g、僵蚕15g、蝉衣6g。5剂，每日1剂，水煎，早、晚分服。同时，继用上述神经外科治疗方案，抗生素改用头孢哌酮舒巴坦钠。

6月13日二诊：服上方后当天晚上体温开始逐渐降低，目前体温37.2℃，患者精神明显好转，饮食增加，头痛稍减，舌脉同前。继服上方5剂，并嘱停用清开灵注射液。

6月20日三诊：上方共服10剂后（其间因未及时取药，停药2天），体温控制在37.1℃至37.2℃之间。目前患者主述头两侧胀痛甚，影响入睡，伴头晕、不能站立，无耳鸣，口干稍苦，大便干，2日一行。舌苔黄厚腻，脉弦。辨证为血瘀络阻，治则活血化瘀，以复元活血汤加味：柴胡18g、天花粉40g、桃仁10g、红花10g、炮山甲12g、当归15g、生大黄6g、炙甘草6g、川芎30g、钩藤15g、全蝎末2g（分吞）。水煎服，5剂，每日一剂。神经外科已开始停用抗菌素和静脉补液。

6月23日四诊：患者准备带中药出院，故提前来诊。自述服上方2剂后，体温已稳定于正常范围，头痛减轻，大便仍欠通畅，准备带中药出院。出院前检查颅脑MR示：左颞部出血术后，鞍区血管瘤，蛛网膜下腔出血，侧脑室扩张。上方将生大黄加至8g，加潼白蒺藜各15g，益母草40g，水煎服，7剂，每日一剂。

7月7日五诊：药后症状减轻，又按照上方自行服药5剂后来诊。目前头痛较前十去七八，以枕部胀跳痛为主，血压120/80mmHg，舌质红，舌苔腻，脉弦。患者目前以右眼睑下垂、右眼斜视、复视为主要痛苦。以复元活血汤合牵正散加减：柴胡20g、天花粉60g、桃红各10g、川芎30g、炙甘草8g、炮山甲12g、葛根30g、全蝎末3g（分吞）、僵蚕15g、白附子10g、潼白蒺藜各15g、白芍30g。水煎服7剂，每日一剂。

7月14日六诊：患者头后部痛止，又出现头右侧痛，伴身冷、恶风、无汗，口不干，多梦、夜尿3次，大便正常。舌略红，苔白腻，脉细。考虑感冒所致，上方去潼白蒺藜，减天花粉为40g，加当归15g、羌活10g、防风10g。水煎服7剂。

7月21日七诊：上述外感症状消失，仍以眼睑下垂、时有右侧头痛为主述，舌质偏红，苔薄白，脉细弦。治以活血祛风通络为法，处方：柴胡10g、川芎45g、白芥子10g、郁李仁10g、桃红各10g、炮山甲10g、生大黄10g、炙甘草10g、钩藤10g、潼白蒺藜各15g、蜈蚣3条。水煎服7剂。

8月4日八诊：药后又自行按上方服7剂后来诊。右眼睑开始能微微睁开，右侧头胀痛减轻。以活血祛风通络法治疗已初步见效，史载祥教授考虑进一步加强活血化瘀的力度，根据患者经济情况，给通窍活血汤加减：桃红各10g、赤芍30g、川芎30g、黄芩15g、防风10g、羌活10g、麝香0.3g（冲服）。水煎服，7剂，每日一剂。

8月11日九诊：右眼已能睁开一多半，头痛基本消失，原右眼斜视、复视均明显减轻，舌质暗红，舌苔薄微黄，脉细弦。为减轻患者经济负担，上方麝香用量减半，加白芷10g以代麝香之部分功用。水煎服14剂，每日一剂。

8月25日十诊：右眼睑下垂已不明显，右眼复视改善，舌质暗，舌苔黄腻，脉细弦。仍以复元活血汤合牵正散加味：柴胡18g、天花粉30g、炮山甲10g、桃仁15g、红花10g、生大黄4g、僵蚕15g、白附子10g、全蝎3g（研末冲服）、当归15g、川芎30g、黄芩15g、羌活10g、细辛3g、生石膏60g。水煎服7剂。

9月1日十一诊：药后右眼看静物已不复视，头痛完全消失，唯大便稀，舌脉同前。上方去细辛、生石膏，减柴胡为12g、天花粉为20g、生大黄为3g，加牛膝30g活血化瘀并补肝肾以善后。水煎服7剂，每日一剂。

7个月后随访，右眼外观基本正常，右眼无复视，头痛未再发。

讨论：本病案西医明确诊断为蛛网膜下腔出血合并右大脑后动脉夹层动脉瘤、左大脑中动脉夹层动脉瘤。治疗可分为急性期和慢性期两个阶段，急性期的开始以西医急救治疗为主，后采用中西医结合的方法；慢性期则采用中医治疗为主。

急性期患者以神昏、高热不退、头痛为主症，西医治疗以抗感染、营养支持、镇痛治疗为主。史载祥教授认为，神经外科手术后高热临床多见，以中枢性发热为主、感染性发热相对较少，采用中西医结合的治疗方法，多可取得良效。中药清开灵注射液源自安宫牛黄丸，有清热解毒，化痰通络，醒神开窍的作用，在急性期可辨证使用。该患者此次发病虽然未作手术治疗，但高热的原因是以蛛网膜下腔出血所致的中枢性发热为主，同时血象很高，合并感染存在。虽然使用了多种抗生素，直至万古霉素，但仍不能控制高热。手术后发热临床以湿热证多见，此类患者虽应用大量高档抗菌素，但多疗效不佳。中医认为抗菌素多具苦寒之性，虽能清热，但对清除湿邪不利。另外，虽使用清开灵注射液，但其重在清热解毒开窍，化湿之力不足。中医治疗术后发热具有优势，采用清透之法，可使湿清热退。因此，在西医治疗的基础上，加以中医辨证治疗。该患者中医辨证以湿热为主，兼以瘀血阻络，不通则痛。故根据患者午后发热的特点和舌脉表现，从清透膜原湿热入手，以达原饮合升降散加减。通过中西医结合优势互补，取得了良好疗效。

对术后头痛的治疗，史载祥教授还常根据发病及手术部位，参照经络循行部位进行辨证。该患者刀口在头颅左侧，乃少阳经脉循行之处，手术必然损伤血脉，形成瘀血，导致少阳经络瘀阻；少阳经布于头颅两侧，瘀血不仅能影响患侧，还可导致整个少阳经脉不利，故患者不仅手术之侧头痛，还连及对侧。故须兼顾少阳，加柴胡，合方中之黄芩，入少阳胆经清化湿热，取效甚捷。

慢性期患者以头痛、眼睑下垂、复视为主症，均为蛛网膜下腔出血所致。史载祥教授认为，离经之血为瘀血，故治疗当从血瘀立法，始终以活血化瘀为治疗的主线，以复元活血汤、通窍活血汤为主治疗，配合牵正散中的虫类药熄风通络、搜剔经脉瘀血。并根据病患部位，兼顾少阳经脉，以少阳之主药柴胡合黄芩之苦寒清少阳湿热，以白蒺藜疏肝解郁，潼蒺藜补益肝肾，标本兼顾，终获良效。

总之，本病的中医病机以湿热和血瘀为主，贯穿始终。整个治疗过程虽连续长达3个月，但突出体现了史载祥教授的临证指导思想，即在疾病的不同发展阶段，应根据标本缓急，针对主导病机，“中西医结合、病证结合、抓主证”的学术思想。

（谷万里）

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