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火灾调查，到底要查什么？ 火灾原因，防火方面存在的不足，灭火方面存在的不足，单位管理方面的问题，人员为何在火灾中伤亡，火灾如何发展蔓延…… 下文来自原安监总局技术中心，NFPA的火灾调查报告，或许，我们会有所启发。
1.0 引言 美国消防协会(NFPA)调查了美国麻萨诸塞州海尼斯医院的火灾案例(1996年10月16日)，对其避免生命损失的因素进行了分析总结。 NFPA于起火的当天就得到海尼斯医院失火的消息，数天后即派其火灾调查部的高级火灾调查官迈克尔·S·伊斯纳和总工程部的保健设施防火主任工程师博顿·克雷恩，到海尼斯对这起火灾做现场调查。 编写本报告的依据是自失火之日起形成的文件、现场调查实录及以后的分析研究。整个调查过程得到了海尼斯消防队的支持。
2.0 背景情况 应用类别 火灾发生时，海尼斯医院为一所有258个床位并在麻萨诸塞州公共福利部注册的综合医院。医院可为当地居民提供包括一般医疗、外科和特护病房在内的全面医疗服务。根据1994年版《NFPA101生命安全规范》，该医院应属于“现存保健服务设施”。 适用规范及执行情况 海尼斯市执行 780CMR《麻萨诸塞州规范》。此规范为麻萨诸塞的建筑规范，是以1987年版 BOVA《国家建筑规范》为依据制定的，自1992年7月1日起生效。海尼斯消防队执行1994年8月颁布的527CMR即麻萨诸塞州防火条例。1976年，当该医院建筑的西翼(起火部位)兴建时，海尼斯市执行的是780CMR、527CMR和《生命安全规范》的早期版本。该医院已获得保健机构认可联委会(缩写：JCAHO) 的认可，具备获取医疗保健／医疗援助基金的条件。 JCAHO 定期按美国卫生部保健局的标准对该医院进行检查，最近一次检查是在1996年7月。JCAHO 在检查认可后向该医院提出了一些整改意见。 90％的JCAHO认可都带有整改意见，因此，其结论具有典型性。 1996年，JCAHO在认可时执行的是1991年版NFPA 101《生命安全规范》。为帮助海尼斯医院通过JCAHO的检查海尼斯消防局也按《生命安全规范》对该医院进行了检查，且所用版本比 JCAHO 所用的要新，为1994年版。 虽然海尼斯市当时尚未接受 NFPA99《保健设施标准》，但消防局在实际险查中还是参照了该际准。 海尼斯消防局定期对该医院的危险品管理制度的执行情况进行检查。 在医院有新的建设项目时，消防局还要进行专项检查。 海尼斯消防局和亚木斯消防局(根据有关协议当这所医院发生火警时，此消防局也要出动)的灭火人员熟悉医院的设施情况。 医院建筑 这所医院是分阶段建设的(见图3．1)，因此其设计风格和建筑结构也各不相同。医院的东翼建于1927年，是年代最老的部分。
图3．1 医院平面图
大火起于医院西翼建筑的顶层，此部分为建于1976年的三层建筑，分成如下四个病房： ·北外科病房一西北角 ·特护病房(1CU)一东北角 ·监护病房(CCU)一东南角 ·北内科病房一西南角。 各病房的护士共同使用两个护士办公室的一个休息室。 护士办公室一个位于北内科病房，另一个位于北外科病(见图3．2)，护士休息室正对三层中央通向电梯的走廊。
图3．2病房平面布置图
医院建筑采用砖石外墙，石膏板内墙，不燃吊顶和混凝土地板。据当地消防队官员介绍，根据1992年版NFPA220《建筑分类标准①》，该建筑属于—类(443)建筑。(目前该版本已经更新到2018） 这种建筑类型符合1994年版NEPA101《生命安全规范》对现存保健服务设施的要求。 建筑的各翼由挡烟垂壁进行分隔。 例如，西翼的第三层分成五个防烟分区(见图3.2)。 所有四个病房都是单独的防烟分区， 电梯间也是一个独立的防烟分区。 医院和消防队的官员称所有的管道贯穿部、通风和排风管及穿过防烟分区的孔道都采取了防烟密封措施。 护士休息室 四层病房的护士休息室约长20英尺(6米)宽30英尺(9米)。休息室分区内又分为更衣室、小厨房和休息区。 此分区设有两个出入口，高度直达顶棚，不设门。 休息区有一张木桌、两把椅子、一只人造革沙发和一张镶木边的台子等简单的家具。小厨房位于休息室的一角，设有排水口、一个双口电炉和一台小冰箱。休息室有一个朝向楼内天井的窗子。 采暖、通风与空调(HVAC) 西翼的HVAC系统为兼具采暖与制冷的中央空调系统，位于二楼的空调机房处于三楼护士休息室的正下方。用于输送新鲜空气和排气的管道为金属制。排气管道安装在护士休息室的吊顶内，有两个抽气口。 消防队官员说管道在穿过防烟分区和防火墙处都安装了防火阀。护士休息室与北内科病房护士办公室之间的管道安装了防火阀但没有防烟阀。 灭火设备 起火一侧的建筑安装有湿式喷水灭火系统，设计动作温度为160(71℃)。这种局部安装的喷水灭火系统主要用于保护走廊、一些非患者用房间和西翼三楼的护士休息室。该自动灭火系统由海尼斯消防局监控并有信号线直通过去。系统本身不带消防泵。 马萨诸塞州的一家喷水灭火系统安装公司负责维护保养这套系统及其他消防设备，该公司每年对喷水灭火系统检查四次，且每次检查都按时进行。 最近一次检查在1996年10月，检查中未发现系统有问题。 医院建筑中装有消防给水竖管，配有手提式干粉和清水灭火器。根据1993年版NFPA14《消防给水竖管和水带标准①》，该消防给水竖管属三类系统。 有一根消防给水竖管距起火房间仅20英尺(6米)。据消防队报告医院的灭火器配置，保证从任何位置到达灭火器的距离不超过75英尺(22．9米)。 火灾探测和报警系统 医院安装了多区域火灾探测和报警系统。在起火区域系统由手动报警按钮和安装在顶棚上的点型离子感烟火灾探测器控制。 手动报警按钮安装在楼梯间内，点型离子感烟火灾探测器沿走廊每隔30英尺(9米)安装一只，在防烟门的两侧和护士办公室内也安装了点型离子感烟火灾探测器。但患者病房和护士休息室内未安装探测器。 火灾报警系统在判断有火灾发生后，会自动发出信号关闭HVAC系统，同时将信号送给海尼斯消防队和医院的通信中心，该中心由电话接线员24小时值守。 在HVAC系统的送气和排气管道内靠近机房的部位也安装了感烟火灾探测器，当这些探测器探测到火灾后就会发出信号关闭HVAC系统。同样这些探测器也会启动整个报警系统，将信号送至通信中心及消防队。 疏散路线 北内科病房及西翼三层的其他病房共有三个出口。 北内科病房和CCU的人员可利用位于CCU东南角的楼梯G，沿走廊可通向主楼和位于ICUQ东北角的楼梯A； ICU病房可利用该病房东北角的楼梯A，沿其走廊也可到达主楼和楼梯G；楼梯G和楼梯A都直通楼外。 防灾计划 海尼斯医院制定了一套可应付各种内外事故的防灾计划。 计划中预测到的外部灾害包括停电、风暴、台风和雪暴，内部灾害包括破坏保安制度、危险品泄漏和火灾等。 医院行政部门在制定防火计划时得到海尼斯消防局的密切协助。此计划以应付医院可能遇到的火灾为主，同时兼顾其他灾害。 由海尼斯消防局和医院联合制定的这套防灾计划在NFPA《生命安全规范》颁布之后，又根据其对疏散的要求进行了修订并正式确定下来。计划中即包括建筑防火灭火要求。该计划以最大限度地保护患者和其他人员的安全，尽量减少灾害损失为目的。又包括建筑结构和布局说明以及防灾通信和医院职工训练内容。 为确保医院自身的消防功能在紧急情况下能得到有效地发挥，院方将详细的建筑图纸分别存放在医院的几个关键部位上。 这些图纸中包括应急手册，用彩色标出了防烟分区并对可用作临时避难、应急医疗处置或伤员中转的区域做出了标志。在医院职工训练部分则要求受训人将患者运送至距起火部位两个防烟分区以外的场所。 这套防灾计划规定，当地消防局和医院的两套事故管理系统(IMS)互相备份。 防灾计划中还记录了一些综合性信息用以协调双方的行动。防灾计划规定消防局的指挥员(IC)可从他选定的位置进行指挥，而医院的指挥员则在专用指挥室内进行指挥。当医院的第一指挥场所处于危险部位，需要转移到备用场所时，计划中有专门条款对此作了规定。为便于与院方联系，消防局的指挥员可优先使用医院的通信频道。 海尼斯医院建立了一个由下列人员组成的消防队： ·行政副院长 ·副总护士长 ·计划与工程部主任 ·维修监督员 ·维修工 ·一切可能调动的清洁工 ·行政人员 在发生火灾时，这支消防队由医院的消防安全官员负责指挥分配任务。比如，消防队员可被安排在专用出口、楼梯间和火场的人口处，协调指挥人员疏散，防止非必要人员进行现场和从事其他活动。 医院的职工训练 综合防火计划编制完成后，医院的管理部门和消防队就要求海尼斯消防局的防火组对院内的所有人员进行强制性训练。强制性入门训练的目的是让医院职工了解这套自1992年4月开始实施的计划。训练始于1992年10月。在入门阶段共举办了140个培训班，到目前为止已办了400多个班，实现了对所有职工进行训练的目标。 医院的健康教育主任记录了所有的训练情况。入门训练结束后，消防局仍每月举办两期训练班，一期讨论基本的消防问题和医院的防火计划，另一期研讨疏散问题。这样重复性地开设训练班，目的在于使医院的职工每六个月接受一次消防安全训练，并使新职工有机会接触医院的防火计划。 与消防训练班相配套，还进行一些消防演习。医院每年至少要举办12次消防演习。演习计划的制定也很有讲究，它能使每个工作班次的职工都有四次参加机会。有许多职工在1996年10月16日医院发生火灾前两天，刚参加了一次消防演习。演习表明医院的职工基本上能较好地掌握灭火和疏散程序，但也暴露了一些消防安全问题。 建筑居住者 医院的西翼有ICU、CCU、北内科病房和北外科病房。ICU和CCU一般居住的是患有重病、受重伤或患有其他需要高级医疗护理疾病患者。这两个病房的患者一般需要使用各种医学设备，如静脉注射器械、呼吸机吸机、心脏监护仪等。这里的患者绝大多数不同程度上需要医护人员的帮助才能离开病房。 起火时西翼的四个病房内共有70名患者、33名医护人员和3名管理人员。下表详细列出了各病房内患者、医护人员和管理人员的分布情况：
海尼斯消防局 在起火的当时，海尼斯消防局的辖区面积为9平方英里(23．3平方公里)，辖区人口21000人。 该消防局有40名着装和非着装的人员，设局长和副局长各1名。 消防局实行分班执勤制，每班有9名消防员和指挥员，白班10小时夜班14小时。 消防局防火组设有两名中尉和一名技师。这3名官员及两名局领导上正常白班。海尼斯消防局每年受理1 500起火警和3500起医疗急救，防火人员每年要进行1000次以上的防火检查并对2000多人次进行训练。 海尼斯消防局配备三台水罐消防车，一部云梯消防车及两部轻型救援消防车和一部重型救援消防车。这些车辆全部在一个消防站内停放。当接到火警时，第一出动包括一部水罐消防车和一部云梯消防车，每部车上有一名指挥官和两名消防员。在白班时间内消防局的防火人员、技师和紧急医疗服务(EMS)人员也可作为消防员上火场。 按照灭火预案，当接到医院的火警时，海尼斯消防局和雅莫斯消防局要同时出动，到达现场后，海尼斯消防局进入火场实施灭火而雅莫斯消防局则负责占领水源向室内消火栓竖管和喷水灭火系统供水。海尼斯消防局在进入火场时会首先接触到医院的保安人员等迎接消防局的人员，这些人员接受过迎接消防员的训练，能提供有关火灾的信息并能为消防队提供向导。海尼斯消防局和雅莫斯消防局的消防员每年都要接受针对海尼斯医院的训练，这种训练可为消防人员提供一个熟悉受保护单位消防设施、危险区域、消防战略等的机会。 除训练之外，消防员还通过经常访问医院的方式，来及时了解其消防设施情况。据消防员介绍，他们每年都要因医院报警系统报警或其他求救请求而出动几次，消防员也参加医院的消防演习。 气象条件 起火的当天早晨，天气晴朗，西南风，风速5～10英里／小时(8～16公里／小时)，室外气温60F(15．5℃)。
3.0 火灾 火的发现与居住者的活动 1996年10月16日，星期三，早晨医院的职工就已闻到一股怪味，这股怪味大约持续了30分钟～45分钟。 许多人以为这股气昧来自正在铺沥清的隔壁建筑。后来1名维修工仔细检查了气味的来源，发现二楼HAVC机房附近的气味最浓，当他打开机房门，看到有淡淡的烟雾冒出。 他立即按下手动报警按钮，启动大楼的火灾警报系统，该系统又将火灾信号自动发往消防局（1996年美国东部麻省的火灾报警系统既能够自动发送消防局）。报警后这名维修工又打电话给医院的总机接线员，并呼叫保安主管。 接到报警后，接线员立即通过医院公共广播系统发出“红色”警报，并报告了出事地点，接着她又向海尼斯消防局报警。听到报警后，西翼三层的护士们开始关门并准备疏散。 报警后不久，烟就开始从北内科病房护士办公室的HVAC通气口中冒出。 发现有烟冒出后，护士们立即开始向CCU疏散患者。 随着条件的进一步恶化，职工们决定将患者从CCU全部疏散出去。 绝大多数患者是从水平出口疏散到主楼的，他们先在电梯间的一个三角形区域内接受病情初检，然后再送到楼内其他病房。 少数患者被送到ICU，但不是在火灾期间疏散的。 火灾报警系统动作后，医院的消防队很快赶到现场。 当确认发生了火灾后，院长开始实施防火计划，指挥消防员进人各自的岗位。 医院消防队的人员按应急手册规定的程序展开行动。 有人负责保障通信系统正常运转； 有人负责按电脑给出的名单进行全部人员普查，这是响应“红色”警报的标准做法之—； 有人负责清查在岗护士的人数并检查患者的疏散情况： 有人负责与邻近医院联系，掌握必要时这些医院可提供的病床数，同时调用救护车以备运送患者。 除在指挥岗位上的医院消防队员外，其他接到任务的职工也各自履行着自己的职责。 承担看护患者任务的职工执行疏散患者行动，他们也建立了筛选小组对需疏散的患者予以检查，并根据病情来决定疏散顺序，当患者安顿下来后再给予必要的治疗。 保安人员和医院的其他消防队员负责设置警戒线，以防非必要人员误人火场，且可使火场内的行动得到控制。 在火场外，维修人员负责控制喷水灭火系统的供水情况，在必要时协助消防局人员的行动。 行动监督人员负责保持与各指挥岗位人员的通信畅通，确保他们了解随时变化的情况；在各患者护理区和指挥岗位都配备了通信员。 医院的维修工等人员待命听候调遣。一切非必要的医疗活动暂停，以便有更多的医护人员可供调用。 海尼斯消防局火场指挥到达现场并承担起整个火场的指挥任务后，医院的各指挥均归他协调。 消防局接警出动 海尼斯消防局指挥中心于上午11：16接到了医院的自动报警。根据该信号可识别出那栋楼发生了火灾，但不能识别到具体是楼内的那个区域发生火灾。收到自动报警后，消防局又接到医院总机接线员打来的报警电话，报告起火部位是二楼的机房。 接警后，海尼斯消防局指挥中心发出“全呼叫”警报，“全呼叫”意味着海尼斯消防局的全部出动，派出826号泵浦消防车及829号云梯消防车，EMS指挥官也作为消防队员出动，每部消防车配一名指挥员和两名消防员。 此外，822号泵浦消防车，821、828号抢险救援消防车，海尼斯消防局长(801号指挥车)和副局长(802号指挥车)也赶到现场。“全呼叫”也召回了那些不值班的消防队员，同时邻近的雅莫斯消防局接到此呼叫后，也根据相互间已达成的自动援助协议，派出42号泵浦消防车。按照该协议雅莫斯消防局负责向大楼的喷水灭火系统和消火栓竖管系统供水。 海尼斯消防局出警时携带有关于海尼斯医院的详细灭火预案。 根据他们在出警过程中了解到的信息和灭火预案所提供的信息，826号车占领了大楼西侧的人口。消防局长也在此时到达现场。 医院的一名保安员按照应急计划的规定，在人口处迎接826号泵浦车。其实海尼斯消防局以前也曾多次出动扑救医院二楼机房的火灾，因此，消防队员已熟悉通往起火部位的路线。826号车的指挥官携带一部对讲机，一支聚光灯，另一名消防员带着一根铁铤、一支聚光灯和一捆绳子，他们在医院保安员的引导下，随消防局长进入起火区域。 当他们到达机房时，发现机房已充满淡淡的类似荧光灯镇流器燃烧产生的那种烟雾，一名维修人员正在试图搞清烟雾的来源。听了维修工的情况介绍后，他们一道开始寻找烟源。几乎同时，在场的保安员接到上层发现烟雾报告，消防局长随即派待命的消防队员到三楼去了解情况。 829号云梯车的指挥员和消防员及EMS指挥员从由826号泵浦车占领的入口进入大楼。 他们乘电梯到达三楼，一进三楼他们就发现走廊内弥漫着烟雾，医护人员正从北内科病房向外疏散患者。 829号车指挥官通过对讲机向消防局长报告了他所看到的情况，局长立即通知局指挥中心发出第二次警报。 根据此警报海尼斯消防局调用了雅莫斯消防局的43号浦车和C.O.M.M.消防局304号泵浦车到场增援。 此外巴恩斯特堡消防局的205号泵浦车、西巴恩斯特堡消防局的296号车及C.O.M.M.消防局的324号车被调到海尼斯消防局备勤，使其可在扑救医院火灾的同时，有能力处置其他可能出现的火灾。 829号车上的人员开始寻找发烟源，在二楼机房内的消防员也离开这里登上三楼。 消防局长和826号车人员是沿楼梯G上三楼的。 当他们出了楼梯间进入CCU时，走廊内并未发现烟雾，但当他们穿过走廊上几个关闭着的通向北内科病房的防火门后，就发现了悬浮在天棚附近的烟雾。 而在护士办公室一带，浓烟正从HAVC的通风口涌出。 几名维修工正在想方设法关闭通风口，从而判断火是否在通风管道内。 在弄清火源不在这里后，826车的指挥员和消防员穿过护土办公室继续向前搜索，消防局长则去查看阳台，并在这里设立了指挥所(见图3．3)， 他在此处可以观察到火场内外的活动情况，还可同医院的人员进行通信联络。他也可派通信员传递信息。
图3．3灭火作战图
在位于阳台的指挥所里，消防局长通过对讲机命令829号云梯车将云梯升到阳台上并送两个高层建筑包来。 由于云梯顶端设有工作平台和供水管路和21／2英寸(63．5毫米)接口，可将其作为供水竖管使用。 826号车的指挥员和消防员分头行动，一名继续寻找火源，另一名指挥疏散患者。 当826号车指挥员走到大楼的中部时，一名刚出电梯的医院职工告诉他护士休息室有水。 在电梯间前室，该指挥员看到黑色的带臭味的水正从护士办公室的门下流出，根据经险他判断喷水灭火系统已经动作了。 他没有去打开这道门，而是用对讲机向局长报告已发现了火源。在进入起火房间之前，他们先铺设水带。 北内科病房的烟更浓了，消防队员们开始使用随身携带的空气呼吸器(SCBA)，电梯间前室内的情况也很糟。 826号车的消防员与其指挥员会齐。829号云梯车上的两名消防员则将一条13／4英寸(44毫米)的水带一头接到靠近电梯间前室的室内消火栓上，将另一头拉到护士办公室门前，其他消防员则从云梯车上接出另一根13／4英寸(44毫米)的水带，来支援已进入护土办公室的人员。 当主攻队员打开门时发现护士办公室内充满浓烟，什么也看不清，但也没有感觉到有热辐射。他们摸索着进入室内，随即感觉到喷水灭火系统正在喷水，再走几步来到窗前，发现在其左侧有桔红色的火光，立即射水灭火。 透过窗外的光线，消防员发现窗子是固定的无法打开，只好打破，以便排烟，能见度改善后消防员将余火扑灭。 灭火后的活动 消防局长在确信火已扑灭后，同意关闭火场内的喷水灭火系统，但医院其他部分的喷水灭火系统仍保持工作状态。 医院的维修工在试图关闭火场内的喷水灭火系统时遇到了麻烦，先是关错了阀门，后来费了一番周折才找到通向火场的阀门，从而延迟了关闭系统的时间。 喷水灭火系统释放出来的水淹渍了三层的许多区域，并从缝隙等处渗漏到下层的手术室。手术室在起火时没有使用。灾后医护人员及消防员开始遮盖设备和排水。 伤亡情况 住在北内科病房、北外科病房和危重病房的49名患者及住在特护病房的3名患者，全部都得到了重新安置。在疏散过程中有两名患者和9名医护人员因吸人烟气而受伤，但都不严重。受伤者在本院内得到治疗，并无危险。没有消防员在火灾中受伤。 损失 火灾发生在护士办公室的小厨房内。烧焦的建材碎片覆盖在炉子上面，炉子正上方的一个金属储藏柜及内部物品被烧光。 喷水灭火系统放出的水漏进了下层的9个手术室内，灾后消防局的防火检查员和医院的外科主任检查了这些手术室，经清扫后有4手术室在当天恢复使用，其他的第二天也恢复了使用。受水渍的房间包括一层的康复室和二层的行政管理用房，这些房间也在灾后的第二天恢复使用。 当地消防局估计因火灾和水渍造成的财产损失约为10万美元。
4.0 分析 火因与火源 据当地和州的火场勘察员判断，这场火是一起意外。火场勘察员们发现有一个燃烧器的控制开关处于“开”位置，他们还发现落在炉子上被烧焦的物体是玻璃钢托盘和纸制品的残留物。通过勘察得出的结论是有人误把玻璃钢托盘和其他可燃材料放在了炉子上，而电炉又不知在何时被点燃，在无人看守的情况下引燃了其上的可燃物最终导致火灾。 控制开关处于“开”位置
火灾的发展蔓延 炉子上的火着起来后，很快引燃了上方储藏柜内的可燃物，火势变大，火焰穿至顶棚，然后在护士办公室的顶棚内水平蔓延。 不断扩大的火势触发了两只水喷淋头，水喷淋头喷出的水扑灭了大部分火，并将火控制在小厨房内直到消防队到达现场将其灭掉。 烟气的蔓延 循环空气管道是烟气从护士休息室蔓延到北内科病房的主要途径。 当火灾报警系统动作后，HAVC系统即被关闭。火产生的压力驱动着烟气由换气口进入循环空气管道，这些烟气沿着管道再由北内科护士办公室的换气口扩散出去。正是这股烟气导致了北内科病房的疏散行动。 当地火场勘察员认为安装在护士休息室和护土办公室之间管道内的防火阀，因烟气热量不足以融化触发片而没关闭。 敞开的门是烟气由起火区向其他区域蔓延的第二条途径。通向护士休息室的门是关着的，因此，烟在此方向被挡住了。 烟气进入电梯间前室并通过东西两侧的门向外扩散的原因是穿过这里的水带使门无法关严，造成漏气。 由北内科病房和电梯间前室进入危重病区和北外科病房的烟，是由于消防队员及医护人员多次穿行这一区域进行灭火和疏散患者所致。 消防队员打破休息室的窗户，使一些烟气直接排出楼外，减少了火灾后排烟的工作量。
5.0 讨论 在过去几年里，NFPA也调查过几起医院火灾，都造成严重的财产损失，并有患者在火灾中丧生。这些火灾造成人员伤亡有以下几个原因： ·缺少自动喷水灭火系统 ·缺少员工训练 ·缺少有效的员工响应 ·门未关严 ·室内收纳物增加了可燃物负荷 1996年10月16日，海尼斯医院发生的火灾，火灾情况有所不同。它不存在上述不利因素，因而火灾损失不很严重，更重要的是，海尼斯医院火灾的不同点在于，没有人在这起火灾中丧生。 海尼斯医院的消防安全计划的许多特点，是减轻这起火灾损失的主要因素。该医院的全体员工，从院长到志愿人员都接受过灭火和其他应急训练。此外，医院建筑是用不燃材料建造的，局部安装了自动喷水灭火系统。由海尼斯医院和当地消防局联合制定的消防安全计划，符合NFPA规范和标准的要求，也经受了火灾的考验。 尽管NFPA规范和标准不要求即存建筑安装喷水灭火系统，但海尼斯医院仍安装了这种系统，它是医院的主要灭火手段，在火灾中这套喷水系统发挥了决定性的作用。在过去的几起火灾中也有喷水系统发挥作用的先例。1994年10月31日，弗吉尼亚公共福利部认定喷水系统的灭火效果是显著的，从而制定条文规定在所有新建和即存医院中安装喷水灭火系统。 NFPA通过调查与分析，认为这起火灾之所以扑救成功，有以下几个因素： ·有消防预案并对员工进行了训练 ·医院行政管理人员与员工及海尼斯消防局在灾前及火灾发生期间合作良好 ·不燃的建筑结构分区 ·安装了自动喷水灭火系统。 医院学习： 规范详解：专科医院内装修及消防改造应注意些什么（视频+语音版） 附：中国的一例医院火灾案例
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