桂枝加附子汤验案

金XX，男，79对。主因：“左侧肢体无力一周”于2013年11月26日收入我科。

患者于一周前无明显诱因出现左侧肢体麻木、无力，伴言语不利，饮水呛咳。3天前，患者出现发热，体温达39.5℃，患者呕吐大量痰涎，痰中夹带血丝，伴大小便失禁，意识障碍。行头颅CT检查提示:双侧丘脑、基底节区、放射冠、右侧额叶、左侧顶叶皮层下多发梗塞灶。予头孢曲松抗感染及退热对症治疗。既往冠心病、支架植入术后。2型糖尿病，类风湿性关节炎阵发性房颤、腰椎间盘突出病史。

患者入院后，肺部感染，每天高热，使用多种抗生素后，热势不减，遂于2013年12月4日请史老师会诊：

患者往来寒热已达两周，发热可达38.5℃，发热前寒战明显。发热有定时，每天4-5PM开始寒战发热，至10PM最高。不用药则无汗，用非甾体抗炎药后可出汗。大便3日未行，双下肢瘦弱但膝关节肿大。患者乏力，懒言、口苦、咽干。舌质嫩。脉弦数。

考虑患者病在少阳寒化，予以柴胡桂枝干姜汤和己椒苈黄丸：

柴胡(15g)桂枝(10g)干姜(10g)黄芩(15g)

炙甘草(10g)天花粉(30g)生牡蛎(30g)葶苈子(15g)

生大黄(15g)川椒目(10g)防己(15g)

2付

患者服药后，热势顿挫，但未愈，且发热规律改变，从每天夜间发热，改为凌晨5-6AM发热。且夜间自汗出，需换衣，发热前仍然有恶寒。面色通红，舌苔嫩，苔薄黄。改投桂枝加附子汤：

桂枝15g白芍15g附子15g炙甘草10g

大枣10g

3付

患者服后，次日即未发热，后三日均体温正常，且患者精神较前日好转。

按：《伤寒论》第20条云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”此为太阳病发汗太过，致阳虚汗漏并表证不解的临床表现和治疗。发汗太过既使表邪不解，又伤阳伤津。原文述证以治不如法，致阴阳两伤的表现为主，故知病证的主要方面是里之不足，但阴阳之伤，乃本于阳虚汗漏，故病理的主导方面是表阳虚弱。治疗之法以扶阳为主兼以解表，使阳气来复，气化津生，则表邪得解，此既是治本之道，又不失标本兼顾。喻嘉言在《尚论篇·太阳经上篇》曰：“大发其汗，致阳气不能卫外为固，而汗漏不止，即如水流漓之互词也。恶风者腠理大开，为风所袭。小便难者，津液外泄而不下渗，兼以卫气外脱，而膀胱之化不行也。四肢微急，难以屈伸者，筋脉无津液以养，兼以风入而增其劲也。此阳气与阴津两亡，更加外风复入，于前条亡阳一证，微细有别，故用桂枝加附子，以固表祛风而复阳敛液也。”医圣用药严谨的，且少而精，就桂枝加附子汤而言，亦并非完全是桂枝汤加一味炮附子而成，其中炙甘草用量在原方的基础上加至三两，使芍草等比而配伍此与芍药甘草汤及芍药甘草附子汤中芍草比例是一致的，只是用量稍有不同。桂枝辛温，温通卫阳，解肌祛风，芍药味酸微寒，益阴养筋而和营气，桂芍等量配伍，一散一收，具调和营卫之功。炙甘草味甘，补中缓急，与芍药合用则酸甘化阴，由于剂量的调整，使得芍药与炙甘草均为三两，共奏养阴敛阴缓急止痛之效;与桂枝相配伍则辛甘化阳，鼓荡阳气以助邪外出。附子味辛而大热，性燥烈而善走通行十二经。仲景用附子的经验，生附子回阳救逆，炮附子轻用温补阳气，重用散寒除湿、止痹痛。本方炮附子仅用一枚，且与桂枝相配，有扶阳温通之功效。生姜大枣是脾胃药，此乃援“脾胃为生化之源”“血汗同源”之义，又脾主四肢，脾健则化源充足，津液充盈则小便难者得以自利，而此种阴津耗伤之小便难是不能用利小便的方法加以解决的，同时四肢微急者亦得以缓解。通过分析，亦可以这样理解:桂枝加附子汤为桂枝汤与芍药甘草附子汤的合方，故此方应同时具备二者的功效，即扶阳益阴解表，调和营卫。

本患者之病，多用西药非甾体抗炎药以发汗，每每太过，汗出不止，乃至夜间需更衣。因此基本符合桂枝加附子汤证。

史老师批改：汗为阴液，大汗反复，阴阳受损，热在平旦，为阴阳交接之时，面色通红，似为戴阳。本方复阳固阴，调和营卫，可退高热也。，“甘温除热”又一法，不可忽视。

（柳翼整理）

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