柴胡桂枝干姜汤治疗验案（难治性发热）

患者单某某，女性，69岁，家庭妇女。2012年7月30日初诊。主因无明显诱因发热、咳嗽近2月来诊。发热多发生于下午6～9时。体温波动在38°C±，最高39.2°C。伴咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，不能平卧入睡。双腿肌肉疼痛，口干欲吐，纳呆，便约，3、4日一行。曾用多种抗生素抗感染，非甾体类解热镇痛剂退热，口服阿菊片止咳治疗，中药从清解、温通等法服用数十剂，效果不显。当地医院及国内顶级医院检查未明确诊断，治疗无效。患者夜不能寐，消瘦，较前减重5kg余。

既往：糖尿病，高血压病史20年，现注射胰岛素降糖，46U/D。

化验检查：

2012年6月25日

血常规：WBC12.5×109/L，Nc.5%，L25.4%，M9.34%；

ESR40mm/H；hCRP158mg/L；

肝功：TBIL26.8umol/L↑，DBIL7.7umol/L↑，IBIL19.1umol/L↑，AST55U/L↑；电解质Na131umol/L，Cl90umol/L；Glu6.4mmol/L。

甲状腺功能正常。

胸片：双肺纹理增多。

腹部B超，心脏超声未见明显异常。

2012年7月2日：

血常规：WBC12.12×109/L，N80.74%，L11.94%，M6.24%；ESR106mm/H；CRP43.6mg/L；

2012年7月7日

ESR96mm/H；

2012年7月9日：

WBC8.62×109/L，N%66.6%，L21.6%，M10%；

胸部CT：双肺纹理增重，双侧胸腔及心包少量积液。

2012年7月23日（北京协和医院）

WBC10.3×109/L，Nq.3%，L21.6%，M6.3%，HGB119g/L；

ESR83mm/H；RF阴性；

Fbg8.17g/L；肝功能Alb34g/L，PA47mg/L，余项正常；

电解质除Glu8.3mmol/L余正常。

淋巴细胞培养加干扰素A、B结果阴性；结核抗体阴性；PPD试验阴性。

抗核抗体谱检查、抗中性粒细胞胞浆抗体筛查均阴性。

抗心磷脂抗体IgG阴性。

梅毒特异性抗体阴性；艾滋病抗体及抗原初筛阴性；

乙肝表面抗原，丙肝抗体阴性；

肺功能：最大呼气流速、肺容积及弥散功能正常。

7月30日来诊：

证见：发热咳嗽，每日傍晚加重，T>38恶寒汗出，腰腿肌痛，口干欲吐，纳呆便约，3～4日一行。脉弦滑，舌苔白腻，质暗齿痕。

辩证：少阳病兼水饮内结。

方药：柴胡桂枝干姜汤

柴胡15g桂枝10g炮姜12g花粉60g

生牡蛎30g黄芩20g炙甘草15g

五剂

患者服用三剂后即退热，体温低于37°C。咳嗽显见，夜可成寐。随访四个月体温无反复。

讨论：患者发热、汗出、恶寒近2月，病程较长，病程中使用多种抗生素、非甾体类解热镇痛药。《伤寒论》第147条，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”解热镇痛剂的使用可视为“已发汗”；抗生素多为苦寒折下之品，多种抗生素的使用可视为“复下之”。B超检查双侧胸腔积液、少量心包积液可视为“胸胁满微结”。对于伤寒五六日的理解，不能死语句下，五六日可泛指一段时间、日久。患者“口干欲吐，纳呆，便约，3～4日一行”表明少阳证在。但患者咳嗽重，吐白色泡沫样稀痰，苔白腻，脉弦滑。CT示少量胸腔及少量心包积液。提示饮邪存在。故此证阳微结已从寒化夹饮微结，胸中之阳不振，饮邪上犯，证见咳重欲吐。

结合《伤寒论》第148条:“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也;脉沉，亦在里也;汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在单，此为半在里，半在外也;脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。”此条阐述阳微结与纯阴结之鉴别。阳微，可能是长期汗法、使用寒凉药所致阳气衰减、津液微少，津液内竭又致使大便硬结。本例便约与此条相符。

本例方中重用甘草炮姜，取甘草干姜汤方意。此方在《伤寒论》和《金匮要略》均有应用。

《伤寒论》第29条“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》“肺痿吐诞沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”

本案病近二月，主诉发热、咳嗽。基本病机虽为少阳挟饮，但患者年近七旬患消渴已20余年，肝肾已虚，结合咳吐白色泡沫样痰，应考虑兼有肺痿为患，肺冷气虚，故上虚不能制下，致肾与膀胱气虚阳微，气化失司，津液不能温布，水湿上犯，故频吐涎沫，少阳枢机不利，水饮停于胸膈，故有胸腔及心包积液。《素问．至真要大论》“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”本例患者咳吐涎沫色白清稀，属寒，为阳微水停。另，甘草干姜汤也为“伤寒挟虚误治变证”而设。本案反复使用发汗退热剂与“反与桂枝汤”有相近之处。

有别于原方，方中重用了甘草，改干姜为炮姜。甘草，《本经》谓：“主五脏六腑寒热邪气”；《别录》称：“温中下气”；《药性论》谓：“主腹中冷痛”。可知甘草有补中益气，峻补脾土的作用。改干姜为炮姜，炮姜的辛燥之性较干姜弱，温里之力不如干姜迅猛，但作用缓和持久，性守而不走以温肺涤痰。甘草干姜合用辛甘化阳，以扶阳化饮（补土制水）。

此案病机中除少阳挟饮外还有津伤水停，寒热错杂，枢机不利，上虚不能制下，气化失司等。而柴胡桂枝干姜汤、甘草干姜汤能化解上述矛盾，用方中不但要注意方药对证，还要深刻理解疾病发展、转归的过程，方能收获疗效。（张雪芹整理）

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