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张敏建，男，福建中医药大学教授、主任医师、硕士生导师，中国中西医结合学会男科专业委员会主任委员，福建省级名老中医，长期从事男科临床、科研与教学，擅长运用中医药疗法治疗慢性前列腺炎、阳痿、早泄等疾病。其中对早泄的辨病及分型论治有独特的见解，笔者有幸从师侍诊，获知良丰。今将张师辨证论治及用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗早泄经验总结如下，与广大同僚分享。 一、辨病 早泄发病率仍然很高，而且病因病机也较为复杂，目前临床上西医对早泄的治疗仍以精神类药物为主，这类药物相对毒副作用比较大，部分病人难以耐受。中医学认为精液的封藏与疏泄有赖于心、肝、脾、肾等的共同作用及人体阴阳的相对平衡。张师认为，男子房事，不仅是身体部分器官的生理功能外在体现，也是人体整体生理功能，阴阳互动的外在表现。阴在内阳之守也，阳在外阴之使也，阴阳调和，互根互用，故房事能达到满意的效果。张师提出“阴阳不和、肾失固摄”是早泄的主要病机。任何病因导致机体阴阳失衡，均可导致早泄的发生，治法当调和阴阳，固精止泻，常以桂枝加龙骨牡蛎汤临证化裁，每获良效。 二、桂枝加龙骨牡蛎汤 桂枝加龙骨牡蛎汤出自《金匮要略》，用于治疗“失精家”。本方桂枝、生姜辛温属阳，白芍、大枣益营属阴，甘草善于调和药性，龙骨、牡蛎潜阳入阴、收敛固涩。方中桂枝汤能平衡人体表里、内外、脏腑之阴阳，配伍龙骨、牡蛎兼能固摄精液。各药物间阴阳消长平衡，整体性味平和。老师用该方灵活化裁施治于早泄各类证型，欲使阳能外达，阴能内守，精不外泄。张师将早泄主要证型分为阴虚火旺证、肝郁肾阳虚证、肾气不固证、肾虚夹湿证，在辨证求因的基础上，使用桂枝加龙骨牡蛎汤为主方加减配伍，补其不足，泻其有余，或补泻兼施，使患者阴阳平和，精关开阖有度，精能固摄，病得痊愈。现总结如下： 三、辨证论治 3.1阴虚火旺证 多见于青年、新婚男性或性生活不规律者，表现为性欲亢进，临房易紧张。此类患者君火妄行于上，相火失制于下，心肾不交，扰动精关，致精液易泄于外。阴阳失衡，乍交乍泻，阴虚火扰可见烦躁失眠，口干多饮，小便黄，舌红苔少津，六脉细数。治以滋补肾阴、清泻相火兼调和阴阳、固精止泄，选方：桂枝加龙骨牡蛎汤合二至丸加知母、黄柏。二至丸由女贞子（蒸）、墨旱莲（1∶1）2味中药组成，具有补益肝肾、滋阴补血之功效，桂枝加龙骨牡蛎汤中桂枝、生姜具有温阳化气之功，知母、黄柏去相火，制情欲。诸药共奏“阴中求阳，阳中求阴”之效，阴阳双补双调，发挥滋补肾阴，调和阴阳之功效。 3.2肝郁肾阳虚证 此类患者病程一般较长，后期多伴阳痿，情志抑郁，多疑善虑，性生活偏少，房事后腰膝酸软，四肢不温，舌淡苔白，脉沉迟。早泄病久，常见忧虑，则肝郁气滞，致阳气被阻抑，不能外达，则临房难举，或举而不久，久之则阴长阳渐消。治以疏肝兴阳，固精止泻。选方：桂枝加龙骨牡蛎汤合柴胡三仙汤。柴胡三仙汤是张师临床经验方，由柴胡、淫羊藿、仙茅、威灵仙组成。方中柴胡疏肝解郁，与白芍配伍能增强疏肝之功；淫羊藿、仙茅、威灵仙与桂枝、生姜配伍具有温肾助阳通络之功；芍药、大枣益阴敛营，使阳得阴助而化生不绝；龙骨、牡蛎收敛固精。诸药配合，则阳能外达，阴能固守。 3.3肾气不固证 症见乍交乍泄，遗精、滑精；或平素手淫频繁，精神疲乏，食少纳差，头胀目眩，心中惕惕，小便频，大便溏，舌质淡，脉浮而紧。本证因精气过于外泄，肾气不能充裕，则摄精乏力，精关不固，久之至肾脾两虚，小便频，大便溏。治以收敛固涩，调和阴阳。选方：桂枝加龙骨牡蛎汤合水陆二仙丹。水陆二仙丹载于《洪氏集验方》，金樱子、芡实两药配伍而成，能使肾气得补，脾胃得健。虽然本方药仅2味，但与桂枝加龙骨牡蛎汤合用，效如仙方。若兼气虚证者可重用黄芪50g，正如张师所倡“男以气为本，以阳为用”。 3.4肾虚夹湿证 此类患者常有饮食不节，嗜食肥甘厚味，酿生湿浊，久之则损及脾肾，郁久化热，扰动精关，致精关开阖无权。临证可因脾胃损则食少便溏；精无生化之源，则精少；湿滞则周身困重，阴囊潮湿，口干不渴，舌淡红苔白腻，脉沉细。本证属本虚标实，肾虚邪恋，阴阳不和，精关被扰。治以调和阴阳，祛湿化浊为法。张师采用桂枝加龙骨牡蛎汤加三仁汤中的三仁，并重用薏苡仁达50g。薏苡仁健脾渗湿，性偏寒凉，善清湿热；三仁合用，三焦分清，气畅湿行，脏腑功能得复；桂枝、生姜为温药，具有行气化湿之功，生姜兼能调和脾胃。若脾虚者可加用白术、茯苓、黄芪补气健脾，升清降浊。 四、注重调护 本病患者因男科疾病就诊，往往感到悲观和羞怯，缺乏信心和激情，内心充满矛盾和痛苦。此类患者一般羞于就诊，就诊后也常常缺乏信心，甚至回避性生活情况介绍。长此以往，患者情绪一蹶不振，即便用药，效果甚微。张师认为，男科之病，易致情志失调，肝气不舒，肝经郁滞，肝气不行，宗筋不动；肝郁阳抑，阳不能外达，则茎不得举；肝郁化火扰动精室，则致精关不固，易早泄。患者因病致情志失调，同样因情志不舒，加重疾病进展，周而复始，难免造成患者机能失调。若只专注药物治疗，甚或错误地投入温燥补益之品，终究难愈。张师常教导：一名男科良医，要善于将药物与情志疏导疗法相结合。只有唤回患者自信心，才能起到事半功倍的效果，故要注重心理疏导以调畅情志，情志舒则阴阳和，方能交媾。 张师每用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗同时，常嘱患者房事不能中断；在辨证施治过程中应让患者在逐渐进步中体会快感，重振信心，才能巩固进一步的治疗；同时嘱患者注重双方情感。古代房中家认为，两情相悦是男女结合的基础，和谐的夫妻关系决定着性生活质量的好坏。平素应注意情感交流，男女任何一方不悦，切忌交合；性生活的环境也尤为重要，良好环境便于患者消除紧张情绪和唤起性爱心理和生理行为，房事应于安静环境，灯光可调整为暖色如红、橙、黄色等色，可配柔和音乐；房事方法也应当注意，当徐缓虚静，切忌仓促行事；房事前期可通过爱抚亲吻，缓慢等待情机到来，方可交合；男女双方可选择适合自己的性生活技巧。适当体格锻炼对于青年男性同样重要，锻炼能使机体充满活力，脏腑器官的功能增强，调节体内阴阳平衡。 五、病案介绍
患者李某某，男，22岁，新婚2月。自感射精过快，纳入即刻射精，甚或未纳入便射精，性欲亢进，每日1～3次，自购壮阳益肾药物，效果甚微。临房易紧张，房事后自汗，发热，烦躁，难以入睡，口干多饮，小便黄，舌边尖红苔少津，脉细数。选方：桂枝加龙骨牡蛎汤合知柏地黄汤。处方：桂枝10g，白芍20g，煅龙骨、牡蛎各30g（先煎），知母、黄柏各10g，熟地黄、山药、山茱萸各10g，茯苓12g，泽泻、牡丹皮各10g。6剂。 二诊：射精时间延至性交后1～3min，房事1d1次，睡眠改善，精神清爽，舌淡苔少，脉细。选方：桂枝加龙骨牡蛎汤加二至丸。处方：桂枝10g，白芍20g，生姜6g，炙甘草10g，大枣30g，煅龙骨、牡蛎各30g（先煎），女贞子15g，墨旱莲15g。10剂。10d后复诊，房事3次，诉射精时间逐渐延迟，现能达6min，头晕耳鸣，腰膝酸软已明显减轻。效不更方，守法再服10剂，并嘱注意性生活调节。随访，射精时间维持在性交后5min，夫妻皆欢，余无不适。 六、总结 中医辨病精髓在于其整体观，人与环境的和谐，体内阴阳平衡，生理活动才能有序进行，精关开阖才能有度。张敏建教授在临床对待每一位病人都细致入微，整体审查，治疗上遵循整体原则，精心为每位患者制定个体化方案，调和阴阳，收效颇丰。 |
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