|
S. Sheard a, A.G. Nicholson b,e, L. Edmunds b, A.C. Wotherspoon c, （翻译：吉林省结核病医院 于英杰） 目的：回顾9例肺轻链沉积病（LCDD）患者的临床特征，复习他们的高分辨率CT（HRCT）和组织学发现。材料和方法：诊断为LCDD的患者肺活检标本被回顾性识别。以结节、囊性变和其他表现为特征的HRCT表现；随访的编号；和有记录的组织病理学发现。结果：9例患者的共同特征是薄壁囊肿。在7例中，发现有血管穿过脑功能中。大部分患者（8/9）至少有一个肺结节。囊肿和结节都没有形成带状分布。大多数病例中疾病表现稳定，HRCT没有连续性的改变（5/6病例有随访数据，平均随访期29个月）。结论：以作者所知，这是文献中肺LCDD最大的系列，且第一次系统评估HRCT表现。肺囊肿是一种普遍特征，通常伴有肺结节，HRCT连续性改变则罕见。 简介 轻链沉积病（LCDD），以免疫球蛋白轻链系统性积聚为特征，最常见遇到淋巴组织增生异常但也能与自身免疫条件有关，同时，一些病例是自发性。LCDD被认为是一种主要导致多系统受累的疾病，肾脏、肝脏、心脏经常受累。然而，它很少被认为是局部的肺部疾病。 关于LCDD的文献受限于系列较小，报告关注于LCDD与肺淀粉样变性组织学特征的区别，后者形态学与之极其类似但组化染色特征有所不同。然而，LCDD患者的影像和预后数据稀少，组合系列数据没有超过12例的详细信息。 本研究的目的是回顾一个包含9个病例的系列研究，记录他们的高分辨率CT（HRCT）表现和组织病理学表现，并调查患者随访CT检查的连续性改变。 材料和方法 我们从皇家布朗普顿组织病理科和Harefield NHS信托基金会重新找回了诊断为肺LCDD的患者档案。识别出10例患者，其中5例为外部推荐。内部患者（n=5）的影像从可信任的PACS上获取，外部患者（n=5）的影像来自推荐医院。我们获得了全部10例患者的CT资料，但其中1例因质量太差被剔除。9例中的6例患者有随访影像（平均随访期29个月，范围为7-63个月，中位数22个月）。临床资料从患者记录中获得或由医生提供，总结于表1。 CT定级系统用于记录囊肿数量、直径、分布模式、壁的厚度和与血管的关系。肺结节的数量、大小和分布、与气道的关系、磨玻璃部分的存在、钙化和空洞也在记录之列。为发现磨玻璃影（GGO）、气肿、支气管壁厚度、淋巴结病、气管支气管病和胸腔积液，对肺和纵膈也进行了查看。CT影像由两位胸科放射学家再评估，评估时未提供临床信息，每一例均获得一致性。CT表现总结于表2。外科肺活检和HRCT均为已临床诊断病例的数据，对这些数据进行回顾性研究，机构审查委员会不需要患者知情同意。 所有病例评估经苏木精和伊红染色（H&E）、弹力纤维染色（EVG）和刚果红染色。对这些病理切片评估其轻链沉积的范围和分布；模式、有关淋巴增殖的性质；是否存在肉芽肿；是否存在囊性改变；及任何附加特征。9例中的8例可得到免疫组织化学材料以寻找轻链沉积、染色的Kappa和lambda轻链的证据。额外的免疫组化技术用于评估淋巴浸润背景与子类型淋巴瘤（CD20、CD3、CD79a、CD21、CD23、CD5、cylinD1）的关系。3例能接受了额外的聚合链反应（PCR）克隆研究。 结果 临床 临床数据在表1中给出。年龄范围为33-78岁，平均年龄60.7岁，男女比例为1:2。5例是因其他异常检查发现偶发结节。其中1例已知肾脏LCDD。其他4例患者进行初始胸部检查的原因是：探查下呼吸道感染和气短的复发；干燥综合征背景下已知肺受累的肺功能退化；转移性直结肠癌治疗后复发无肺部症状；调查发热、夜汗和气短的原因。 表1 临床数据汇总 影像 6例患者接受了薄层（＜3mm）CT检查[其中之一是间隙检查，和额外的连续标准（3mm或更多）厚度层面]，3例患者仅进行了标准层厚（＞5mm）CT。 9例患者均存在薄壁肺囊肿，平均大小1mm（范围4-15mm，图1a-c）。囊肿的形状8例为球形（1例为合并的囊肿），所有囊肿壁都很薄。所有患者均有至少1个（通常为数个）囊肿囊壁内存在血管（图2）；另外，7例至少有1个囊肿中有血管穿行（图3）。9例中的6例囊肿未显示明显的分区分布（图1c）；其他3例分布偏上（n=2）或偏下（n=1）。 9例患者中的8例存在肺结节，平均直径为10mm（范围为3-20mm，图4）。2例为孤立性结节，其他4例的结节数量为6-15。3例显示结节无特殊分布偏好。1例患者的结节显示有空腔（后期随访临床复习这些结节考虑为转移性腺癌），另外1例患者的一些结节中有无定型钙化。1例患者的结节包含空气支气管。 表2 CT发现 肺和纵膈的其他发现包括：3例患者有区域性磨玻璃影；2例有小叶中心肺气肿的证据（均为吸烟者）。2例患者（均为吸烟者）有轻度支气管壁增厚；2例表现为纵膈淋巴结中度增大（最大横截面直径≤2cm）并伴有轻度结节性钙化，且与肺部结节钙化为不同病人。所有患者均无气管支气管异常或胸腔积液。肺囊肿、结节的HRCT特征和其他表现总结与表2。 1例患者在CT上有树芽征表现，已知有转移性直结肠癌，这些表现感觉与感染相关，与LCDD无关。 图1 （a-b）2例轻链沉积病患者HRCT影像，（例3）显示多发大小不一的薄壁肺囊肿且无明显的分布特征。（c）第二个病例重新用冠状位显示（例5），囊肿见于所有肺野。较小的囊肿用箭头提示。
图2 轴位HRCT图像（例5）显示右侧下叶肺囊肿和囊肿壁上的血管，这是LCDD的特征性表现。
病理 8例患者进行了外科肺活检，1例患者进行了核心活检。外科活检8例中的7例活检包含无定型嗜酸物质的不规则结节状沉积。这些沉积的大小范围从＜1mm到包含多数样本。1例外科肺活检显示仅仅更倾向间质性分布，以肺血管为中心。核心活检主包含无定型嗜酸阴性物质。所有病例中，使用刚果红染色非细胞嗜酸物质阴性，指示这些物质非淀粉体，诊断指向LCDD。所有病例中这种物质诱导异体巨细胞反应（图5）。所有病例肺实质内均有淋巴浸润背景，与轻链沉积有关，在肺周围LCDD通常缺乏。这些病例中，浸润为淋巴管周围分布（n=2）、支气管血管束周围且累及小叶间隔（n=2），或位于更多肺泡类似淋巴间质性肺炎（n=4）。1例显示为慢性淋巴细胞性白血病导致继发性肺受累。1例为固体核心活检，包含非肺组织。9例中的7例淋巴浸润中包含小的不成形的非坏死性肉芽肿，作为这些疾病的病理学谱系的一部分，并不罕见于肺淋巴组织增生性疾病。4例显示在组织巨细胞中有绍曼小体，这可能反映了肉芽肿形成的过程。5例显示肺实质内囊性改变，典型与淋巴浸润而不是轻链沉积有关（图6）。在2例中，可见吸烟相关改变，1例为明显的微囊性改变。8例中4例的轻链免疫组织化学显示Kappa轻链被限制在浆细胞中，3例中的1例在PCR中额外显示出克隆性。
图5 1例LCDD显示肺细胞性嗜酸性物质，刚果红染色阴性，在密集的淋巴细胞内浸润。一个局部的组织巨细胞反映出轻链沉积的存在（×100H&E）。
随访（表3） 我们获得了6个患者随访影像，平均随访周期为28.8月。5例显示囊和结节的大小数量无可感知的改变。获得最长时间的随访期（63月）的1例患者，在肺部发现了一些新的大（直径4cm）囊肿和2个新发结节。之前存在的囊肿没有大小的改变，左下叶的一个结节变小（这些结节未获得组织学证实其性质），该患者诊断为干燥综合征。 表3 随访CT发现
讨论 这一系列LCDD患者在CT上有一组独特的发现，反映了组织学上的特征。本文的系列中，虽然1例与慢性淋巴细胞性白血病有关，大部分病例与克隆性肺淋巴浸润有关。尽管随访期公认较短，这一系列LCDD病例肺组织学显示持续稳定或慢性进展。 目前针对肺LCDD影像特征的文献罕见，现存研究揭露了有趣的囊肿结节并存的情况。尽管疾病严重程度不同，现有研究组的HRCT表现是确定一致的（仅有1例是单纯囊肿未合并结节）。显著的特征是，每例患者至少有一个囊肿壁内有血管穿过。目前关于肺LCDD的文献报告了肺结节和囊肿，但没有并存于同一患者，但是这些患者中许多没有接受胸部CT检查，或当关注于轻链沉积的结节形态时可能囊肿没有被提及。Colombat等报告的3个病例，是描述囊肿存在于轻链沉积病的唯一文章，但没有结节成分（3例中的2例进行了胸部CT检查）。现在这篇研究中大多数病例报告了结节，囊肿为普遍特征。 使用刚果红染色是纯粹从微观层面区分轻链沉积病和淀粉样变性，还有若干其他特征如肺部结节和囊肿并存。朗格罕氏细胞组织增生病影响年轻成年男性吸烟者，其特征是不规则结节，集中分布于肺上叶，空洞最终成为囊肿，肋膈角区不受累。本组患者结节规则，无空洞证据（除了1例），无上肺分布优势，均不符合朗格罕氏细胞组织增生症。 淋巴间质性肺炎是由于淋巴细胞和浆细胞弥漫性间质增生，最常见于干燥综合征、系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病和获得性免疫缺陷综合征。小叶中心结节和磨玻璃影为其特征，薄壁囊肿常见，弥散分布于肺下叶，以靠近肺门分布为主。本组中1例为已知为干燥综合征，2例没有类似淋巴间质性肺炎的病理特征。本组患者的CT没有小叶中心结节，干燥综合征患者仅有弥漫性磨玻璃影。最后，囊肿性肺转移需列为鉴别诊断之一。这种情况罕见但在各种肿瘤中都有很好的描述，如转移性细胞纤维组织细胞瘤，滑膜细胞肉瘤，子宫内膜肉瘤，以及良性转移性平滑肌瘤。 囊肿在单纯淀粉样变性罕见，通常与结外型边缘区域淋巴瘤或干燥综合征有关。淀粉样变性的囊肿形成考虑为小气道淀粉体和炎性细胞浸润引起气道狭窄，随后扩张，肺泡由于球阀受累而破坏所致。已经发现金属蛋白酶引起弹性组织解离在LCDD中起作用，其机制可能类似淋巴管肌瘤病和朗格罕细胞组织增生症的囊肿形成。 最后，Rowan等报告了含有5例患者的关于“肺钙化性”肺囊肿性肺疾病。2012年，在这项研究中，所有患者也有囊壁包含血管的囊肿，假设原因为慢性小气道疾病（如上描述）或甚至一种不完全型Birt-Hogg-Dube综合征。没有已知的肺疾病已囊壁包含血管为特征。 在随访期，6例中的4例患者复查影像学25个月或更少，但这些患者没有在肺CT上显示可感知的疾病进展。2例患者随访期更长（41和63个月），仅有1例显示在病程第五年的时候肺部囊性病变进展。因此，在本组中，肺部LCDD显示为一种惰性的，至少为慢性进展性疾病。尽管事实是大部分病例与一种克隆性淋巴浸润有关，在一种惰性肿瘤原发性肺粘膜相关淋巴组织外周性淋巴瘤（MALT）中有很好的描述。 Colombat等报告的3例患者在发病第3、10、11年时因严重的囊性肺LCDD需要肺移植，超过了大部分本组患者撰文时的随访期。Bhargava等识别出LCDD的2个不同病理类型，结节型和弥散型，弥散型因轻链沉积于基底膜而比同样方式的肺淀粉样变性预后更差。这种弥漫性沉积是否导致肺囊性改变还不清楚。 本研究的局限性在于肺LCDD是一种罕见的疾病，研究病例数少是不可避免的，以作者所知，这是迄今为止报告中最大的系列。此外，由于其回顾性和学科的广泛性意味着可获得的影像或CT检查的时机没有标准化。许多病例缺乏临床信息很难将确定的发现归结于一个特定的病理特征（例如，LCDD与MALT起源肺外周淋巴瘤对比）。举例说明，患者的结节包含支气管征，基本确定为MALT起源肺外周淋巴瘤的原发诊断。 总之，现有研究显示肺LCDD患者有着特异性的囊肿特征，一些伴有囊肿壁内血管，结节没有分布优势，反映了其在活检中的组织病理学特征。这些表现的存在，尤其是在淋巴组织增生异常的患者，可以增加LCDD诊断的可能性。此外，尽管有证据表明它可能是一种克隆性淋巴细胞浸润，随访提示本疾病为一种惰性临床过程。
|
|
|
来自： 火炎森林 > 《淋巴组织增生异常》
