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表证是外感病初起最为常见的病证，在温病学中多称之为卫分证。在外感温热病中，表证的病情较轻，持续时间较短，所以常常不被重视。孟氏则认为，表证是诊治外感温热病的一个重要环节，对表证的认识及处理是否正确，直接关系到在表之邪能否在表即解而不致内传生变。对此孟氏提出了一些独到的见解，主要有以下几个方面： （一）表证邪非单在表 自《内经》起，中医对表证的认识是病邪在表，即病邪初起是犯于肌表，正如《灵枢·百病始生》篇中所说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发而入。”《伤寒论》中寒邪初犯人体也是首先在太阳经。当今的中医教科书一般还是把表证作为病邪在表的病证。孟氏认为，对表证的病邪究竟在何处，前人已有明确的论述。早在金元及明代，刘河间、王履等医家提出许多热性病的表证是病邪在内，里热怫郁而造成的。而清代的叶天士指出了“温邪上受，首先犯肺”，薛生白也提出湿热之邪由口鼻而入“直趋中道”，可直接犯于中焦。所以外感热病在初起时所表现的表证实质上是病邪侵犯内在脏器后，人体正气抗邪的一种反应，因内脏的病变尚不显著，所以主要反映出体表的一些症状，如恶寒、甚则汗毛栗起、无汗或少汗、发热等。但这并不意味着病邪仅在体表。孟氏认为，表证与里证的主要区别并不在于是否有体表的见证，而是在于人体处于表证阶段时，全身正气的抗邪作用尚未完全调动起来，只是浅层的防御机能发挥作用，人体内在脏器组织的功能还未发生明显的障碍，也无实质性损害。而在里证阶段，全身的正气抗邪作用调动起来与病邪抗争。内脏功能有明显的障碍，有一定的实质性损害。除恶寒消失外，其它症状仍然存在，而且有可能加重，里证更为明显。这一认识不仅对表证形成机理有了深一层的揭示，而且对表证的诊断和治疗有重要的指导意义。 （二）治表不限于发汗 《内经》提出治疗表证主要用汗法。《素问·阴阳应象大论》说：“其在表者，汗而发之。”治疗表证的方药一般都具辛温之性。如《伤寒论》中治疗寒邪在表所用的麻黄汤、治疗表虚风寒在表所用的桂枝汤等，在服用之后强调发其汗，即辛温解表法。此后一些医家在表证的治疗方中每加入了寒凉清热的药物。如晋代《肘后方》治疗伤寒一、二日所用的葛根解肌汤中配合了大青叶、黄芩、石膏等。宋代《类证活人书》中提出，在江淮地区用桂枝汤在春末及夏至以前应加入黄芩，在夏至以后则宜加入石膏、知母。而刘河间在强调“六经传受自浅至深，皆是热证”的同时，提出在温热病初起不可纯投辛温之剂，对呈现为邪热在表者，常用石膏与葱、豉等相伍以起到辛凉疏泄、开发郁热的作用。后来逐渐出现了治疗外感热病表证的辛凉解表法。如叶天士治疗风温、温热等病证时多用牛蒡子、薄荷、桑叶、连翘、山栀等，并明确提出：上焦药用辛凉。吴鞠通在《温病条辨》中则进一步创银翘散、桑菊饮等辛凉解表之方。孟氏认为，所谓辛凉解表法，其用药的主要特点是使用药性寒凉、具有疏泄透表作用的药物，或在疏表药物（包括某些辛温药物）中加入部分清热解毒药。在用药的方法上，并不过于强调发汗，如表气郁闭较甚而无汗者，可以用一些疏表发汗的药物，促使汗出，有助于邪热外达；如已有汗，则不必再用发汗之药。孟氏指导研究生所作实验表明，辛凉解表药的发汗作用，远不如辛温解表药强。所以，治疗表热证的主要目的并不在于发汗，而是针对其病机，邪犯部位和病变脏腑，祛除在里的邪热。 辛凉解表方中的寒凉药，乃至用清热解毒药，其意义也就在于此。 （三）温病能否用辛温 辛温解表和辛凉解表是治疗伤寒温病的主要区别之一，从原则上说是对的，但如果绝对化，认为治疗温病不能用辛温之法，也是有失偏颇的。孟氏针对临床上多数医生在诊治温病时，只知辛凉之法，动辄用银翘散、桑菊饮之类，而不知亦有应该用辛温发散的，明确提出治疗温病要重视辛温之法。孟氏认为，有的温病在初起时，因表气郁闭较重而表现为无汗、恶寒也较为明显，类似于风寒在表，但又有口渴、尿赤、咽肿痛、舌边尖红赤、脉浮数等，故辨证仍属于表热证。其治疗应以辛凉解表为主，配合一些辛温药物，如荆芥、淡豆豉等以助疏解肌表。对此，孟氏常引用何廉臣所说：“温热发汗，虽宜辛凉开达，而初起欲其发越，必须注意辛散，佐以轻清，庶无凉遏之弊”，认为确为有得之见。另外，有的温病初起表郁较甚，可见恶寒较明显而发热不甚，头痛、身酸楚，无汗，咽喉疼痛，口微渴，脉浮数，苔薄白而舌边尖微红者，还可用微辛温解表法，如葱豉汤。其中葱白辛而带润，温而不燥，与淡豆豉配合透达解表，既不伤阴，又不凉遏，当为常用者。还有的病证虽属风热表证，但又有风寒束表，即所谓“寒包火”之证，此时无汗，恶寒更加显著，甚至会出现战栗。对这类病证的治疗，在清肺卫之邪热的同时，还须酌用荆芥、防风、苏叶，甚至羌活、麻黄等辛温解表之品。另外有伏气温病由外寒引发者，可表现为里热炽盛而外有寒象，也须清里与辛温解表兼用。至于夏月外感暑湿之初，暑湿郁于内而表寒外遏者，症见头痛、恶寒、身形拘急，发热无汗，口渴心烦等，当用透表清暑化湿法，如新加香薷饮之类。其表郁重者还可加淡豆豉，有汗者可加藿香，方名藿薷饮。又有湿邪初犯，困遏卫气时，症见恶寒身重，微热有汗，胸痞，苔白腻者，当用芳香宣透法，如藿香正气散；如见烦闷呕恶较甚，宜用雷少逸宣透膜原法以疏利透达。所以在治疗温病时常用辛温，不能误认为治温病不用辛温，更不能当用辛温而不敢用。 （四）表证能否不解表 既然表证是病邪犯于内在脏腑而发生的，那么对表证是否只需清内在脏腑之邪热就可以呢？孟氏认为，虽然古人对伏邪里热自内而外发者，有“里热清而表自解”之说，但对多数表证来说，仅用清里的方法，效果是不好的。凡病邪在表，当解表而未解表者，称为“失汗”，表不解则邪留不去，易导致各种传变。所以历代医家都很重视对表证的解表。如丁甘仁指出“烂喉痧以畅汗为第一要义”，喻嘉言对痢疾初起夹表邪者创“逆流挽舟”法，以及外科急性疾患如乳腺炎初起而见表证者，无不强调用疏散之法。 针对目前临床上有的医生对表证的治疗重辛凉，甚至用清热解毒为主而代替解表的倾向，孟氏指出，疏泄其肌表是治疗表证的一个重要环节，忽视这一点，必然会影响临床的疗效。当出现表证之时，肌表处于一种郁闭状态，此时如能疏透肌表，每能使病情迅速好转，从而缩短病程。所以，解表法仍是治疗外感热病的一个很重要的方法，应予重视并作进一步的研究。 （五）发汗与汗出而解 在外感热病中，汗的状况对于判断疾病的病势及预后有重要的价值。外感热病汗出而解是一个很普遍的现象。也可能正是这一现象使古代医家把汗法作为治疗外感热病的主要方法之一，特别是一些外感热病在初起之时，通过发汗确实可以治愈。但多数外感热病用发汗的方法即使发了汗也不能收到治疗效果，甚至还会导致病情的恶化。《伤寒论》中所举的大量误汗所引起的变证就是明证。孟氏指出，汗出而解是人体气血调和、病邪外达的一种表现，表证的汗出而解只是其中之一。临床上许多汗出而解的病例并不属于表证。其汗出而解的机制也各有不同：如有属于无形邪热盛于气分，肌腠郁闭而无汗，如一旦热达腠开就可以汗出而解；有属于有形燥屎结于肠道，邪热闭于内者，在燥屎郁热从下而去后，也往往可以汗出而解。这些汗出而解是因为怫热郁结得以开通，热邪外达的自然汗出。另亦有邪入营血分后，营阴大伤而无汗者，在营阴得复时，也可汗出而解。正如何梦瑶所说：“阴液内充外溢，自然得汗”。以上这些汗出显然并非发汗剂的作用。相反地，在许多情况下，发汗剂是忌用的，而应分别根据病情，投用清热、攻下、或养阴等治法来取得汗出而解的效果。 |
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