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《中国心血管病报告2016》资料显示，中国脑血管病患者人数高达1300万，2015年脑血管病死亡率以188.85万位于死因之首，其中缺血性脑卒中高达77.8%（详见图1）。从卒中预防的全局考虑，只要控制了缺血性卒中，就可以有效降低脑卒中总体发病率和死亡率。 图1 常见脑血管病的构成比 动脉粥样硬化斑块 脑卒中形成的重要原因 按照脑梗死的Toast分型，脑梗死的病因又分为大动脉病变、心源性栓塞、小动脉病变和不常见的病因。其中大动脉病变占整个脑梗死的40%左右，与动脉粥样硬化密切相关。
动脉粥样硬化的进展是漫长的过程，从动脉内中膜增厚，粥样硬化斑块形成，斑块内出血和斑块破裂，血栓形成或者形成重度狭窄需要几年或者几十年的时间，为药物预防提供了充足的时间和机会。 动脉粥样硬化斑块有稳定和不稳定斑块，易损斑块(Vulnerable Plaque)是指那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块。颈动脉易损斑块的病理特点主要包括：薄的或破裂的纤维帽，大脂质核心，斑块表面溃疡和血栓形成，斑块内出血，炎症细胞浸润等。管腔狭窄，大脂质核心以及斑块内新生血管形成是颅内易损斑块的病理特点（详见图2）。 图2 稳定和不稳定动脉硬化斑块形成脑卒中的示意图 动脉粥样硬化致脑卒中的形成机制是：动脉粥样硬化性斑块表面形成的血栓、胆固醇结晶等斑块成分脱落造成动脉到动脉栓塞；动脉的狭窄可导致远端低灌注而形成脑卒中。颅内动脉粥样硬化性病变中，除上述的发病机制外，动脉斑块延伸或血栓形成堵塞了穿支动脉也是脑梗死形成的重要机制。
针对脑动脉粥样硬化，专家们提出这样的假说：是否通过药物降低血中LDL的水平达到缩小斑块内脂质核心，同时通过抗炎和抗氧化药物来阻止动脉粥样硬化的进展，防止脑卒中的发生？ 图3 他汀药物稳定逆转斑块的靶点假说 为此，临床上开展了大量以降低LDL-C为目标的干预研究。结果证实： LDL-C水平每降低10%，卒中风险降低 7.5%，LDL-C每降低1mmol，卒中风险降低21%。CTT协作组也证实了这一结果，每降低1mmol的LDL-C水平，卒中风险降低20%。 斑块逆转证据 他汀在脑卒中二级预防中的基础 动脉粥样硬化后的斑块形成能否逆转是整个药物干预的关键，为此，国际近10多年做了大量的临床研究。证据显示：他汀类药物不但可以阻止斑块进展，甚至可以逆转斑块的生成。 在这些研究中，最有名的研究有：以减少动脉中膜厚度为目标的METEOR研究；以动脉硬化斑块逆转为研究目的的ASTEROID研究和适合亚洲人的COSMOS研究；还有验证他汀治疗是否可以引起斑块内脂质减少的，从而逆转斑块的REACH研究。 当然在脑卒中二级预防中最著名的研究当属SPARCL研究。上述的所有实验中无论采用瑞舒伐他汀钙还是采用阿托伐他汀钙进行干预治疗，均取得了令人鼓舞的结果，同时也奠定了他汀类药物在脑卒中二级预防中的重要作用。 从国内外指南变迁 看低密度脂蛋白目标值的逐渐下移 2006年美国心脏协会(American Heart Association,AHA)/美国卒中协会(AmericanStroke Association,ASA)发表的卒中指南把二级预防的降脂目标值定为：缺血性卒中或TIA患者推荐LDL-C＜2.6mmol/L,合并多种危险因素的极高危患者推荐LDL-C＜1.8mmol/L。2010年中国卒中二级预防指南建议伴胆固醇水平升高的缺血性卒中/TIA患者LDL-C＜2.59 mmol/L或降幅30％-40％；伴有多种危险因素或颅内外有动脉粥样硬化证据患者的LDL-C＜2.07 mmol/L或降幅＞40％。
2011年AHA/ASA卒中指南提出：伴有动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者LDL-C降至1.8mmol/L以下，降低幅度要达到50%以上，也就是目前我们常常提到的“1850”。
尽管2013年ACC/AHA在 减少成人动脉粥样硬化性心血管风险的血胆固醇治疗指南和2014 AHA/ASA卒中指南中提出：ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病/包括动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA）患者需采用高强度他汀在基线基础上降低LDL-C≥50%,只提到了降低的幅度，没有提到降低的目标值。
2016 ESC/EAS(欧洲心脏病学学会(ESC)/欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)血脂指南提出了更积极的降脂目标值：ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病/包括动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA）患者的LDL-C目标值为＜1.8mmol/L, 如果基线LDL-C水平在1.8-3.5mmol/L之间，建议LDL-C降幅至少达到50%。如此看来，LDL-C 1.8 mmol/L的目标值向下的空间已经被打开，不远的将来LDL-C 1.8mmol/L这一目标值也许会成为卒中二级预防中血脂管理的天花板。详见图4 图4，脑卒中二级预防血脂管理指南中LDL目标值的变化 综上所述：降血脂治疗已成为脑卒中二级预防重要一环，作为脑卒中一、二级预防的药物，他汀发挥着越来越重要的作用，尤其以动脉硬化斑块为作用靶点的治疗方案，使强化降脂具有坚实的理论基础。近10年国内外指南变迁可见血脂控制也来越严格，LDL-C的目标值也逐渐下移。无论是临床医生和具有心脑血管疾病风险的患者，坚持他汀类药物治疗已经成为预防卒中发生和复发的不二选择。 参考文献 1,陈伟伟、高润霖、刘力生等.中国心血管病报告2016.中国循环杂志.2017,6,32(6):521-530 2, Amarenco P, Labreuche J Lipid management in theprevention of stroke: review and updated meta-analysis of statins for strokeprevention. 2009 Lancet Neurol 8:453–463。 3, RL Sacco ， R Adams ， G Albers ， MJ Alberts ， O Benavente et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke ortransient ischemic attack: a statement for healthcare professionals from theAmeric...Stroke , 2006 , 37 (2) :577-617 4,中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组.中华神经科杂志.2010;43(2):154-60. 5,Catapano AL, Graham I, De Backer G, Wiklund O,Chapman MJ, Drexel H, Hoes AW, Jennings CS, Landmesser U, Pedersen TR, Reiner ,Riccardi G, Taskinen MR, Tokgozoglu L, Verschuren WM, Vlachopoulos C, Wood DA,Zamorano JL. 2016 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. EurHeart J. 2016;37:2999–3058. doi: 10.1093/eurheartj/ehw272. 6, Crouse JR 3rd,Raichlen JS, Riley WA, et al. Effectof rosuvastatin on progression of carotid intima-media thickness in low-riskindividuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial. JAMA. 2007 Mar28;297(12):1344-53. Epub 2007 Mar 25. 7,Nissen SE, Nicholls SJ, Sipahi I, et al. Effectof very high-intensity statin therapy on regression of coronaryatherosclerosis: the ASTEROID trial. JAMA. 2006;295:1556–1565. doi: 8, Takayama T,Hiro T,Yamagishi M,et al.Effect ofrosuvastatin on coronary atheroma in stable coronary artery disease multicentercoronary atherosclerosis study measuring effect of rosuvastatin usingintravascular ultrasounded in Japanese subjects (COSMOS)[J].CircJ,2009,73:2110-2117. 9, AmarencoP, Bogousslasky J, Callahan A, et al. The SPARCL Investigators. StrokePrevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels(SPARCL) Investigators.High-dose atrovastatin after stroke or or transient ischemic attack[J].N Engl JMed,2006,335(6):549-559. 褚晓凡教授 暨南大学第二临床医学院神经内科教授，主任医师，博士生导师。兼任香港大学深圳医院顾问医师。深圳市政府特殊津贴专家，深圳市高层次地方级领军人才。 擅长：脑血管疾病、头痛与头晕、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病、周围神经疾病的诊断与治疗。
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