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…… “古哥古点”强烈建议您点击上方音频来收听节目 …… 《仪式和关怀》 我是斯坦福大学的一名教师，同时也是一名内科医生。今天我希望讲述的是自己的医生经历和我内心深处一些真诚的但是略带特异的想法。 在几个月前，一位女士匆匆忙忙的被送到我的急诊室，当时她的情况非常危急，血压处于警戒值，低压170，高压230，而几分钟之内她进入了心血管的虚脱状态。经过急救，她被救醒过来，情况逐渐稳定。之后她被带到急诊旁边的CAT扫描室，因为医生非常担心她的肺部还有肿块。CAT扫描显示并没有任何肿块存在于她的肺部，但不幸的是清晰地肿块却出现在她的胸部两侧，是乳腺肿瘤！并且已经扩散到全身。这位女士在过去的几年中已经辗转在四五家医院就医，这意味着她在理论上有四到五次机会被医生去发现这些肿瘤，触摸这些肿瘤，在早得多的时候开始治疗这些肿瘤而不是直到现在被我们发现的时刻只能束手无策的看着这些肿瘤。 这是一个悲伤地故事，然而遗憾的是，它并不是少有的特例。在过去的一段时间里，这样的不幸一直在发生。我们的诊疗手段越来越多，但我们作为医生的角色分量却越来越少。我甚至可以开个玩笑，如果你此时瘸了一条腿或者少了一条胳膊到医院去，你收到的第一个来自医生的处理意见将是一摞检查单。你必须经过核磁共振或者CAT扫描，你必须做完血常规、尿常规，你必须等待所有的分析报告打印在纸上并且上传到医疗信息系统后，然后才能再到骨科门诊去做最后的诊断，而医生们此时会明确的告诉你，你的腿瘸了，你的胳膊没有了。 我不是一个反对现代技术进步的所谓工业革命时期的勒德分子。我在斯坦福大学教书，我是一个掌握最先进技术的内科医生，我为先进的医疗技术带给人类的生命价值而自豪，但今天在这里，我却想讲述一些完全不一样的态度。当我们越来越依赖于仪器检测，每次开出一大堆的化验单，然后等待从数据结果中判断病情而不是直接的和病人交流并直接用我们的双手和听诊器触摸检查病人的身体时，我们不仅完全忽略了一种可能行之有效的但简单易行的疾病诊断方式，更重要的是我们失去了一些更加珍贵的东西，一种神圣的仪式，一种我认为是具有无限的改变能力和无比庄严的医生的仪式，而这本该是医生和病人二元关系的核心。在技术勃兴的今天，我所演讲的内容似乎有点逆潮流而动，但是我仍然认为未来十年中医学最重要的发明并不是某种新的设备或者某款新奇的药物，而是重现发现医生双手的能量，它能触摸，它能抚慰，它能诊断和治疗，更重要的是它是患者真正需要的，而也是医生应该给予的。
这里我想介绍一个人，亚瑟·柯南·道尔爵士。作为一个神探福尔摩斯的迷弟，我当然是柯南·道尔的铁粉。不过很多人可能不知道柯南·道尔是在爱丁堡上的医学院，而更多人不知道的是福尔摩斯的原型就来自柯南道尔的医学老师：约瑟夫·贝尔，一个杰出的无可挑剔的医学教授。下面的故事可能让大家知道贝尔的身上如何闪耀着福尔摩斯的光彩。 贝尔总是坐在急诊室当中，一群学生围坐在他的周围，病人登记、挂号然后走进诊室来接受治疗。一次走进来一个带小女孩的女士，她问候贝尔：“早上好！”贝尔看了一眼说：“你是从本泰兰的渡船码头过来的吧？一路上顺利吗？”女人楞了一下，说“很好！”。贝尔接着问：“你的另一个孩子好吗？”女人更加吃惊，她回答说“我把她暂时留在利斯区的姐姐那里照料。”贝尔又问：“你过来的路上有没有从印弗里斯的小道抄近路？”女人点点头说“是的”，贝尔继续说：“那你还准备继续在油毡厂工作吗？”女人回答是的。 贝尔和这个女人之前完全不相识，之后贝尔向自己的学生解释道，当女人说早上好的时候，我听出她的法夫口音，而从法夫过来最近的渡口就在本泰兰，所以我知道她是从那里过来的。她手中拿着的给小孩穿的外套对她带来的小孩来说明显的太小了，这说明她带来了两个孩子。她鞋底上的红土泥巴，在爱丁堡附近几百里除了植物园再也没有，所以她肯定是从印弗里斯抄近路过来的。最后她的右手手指有皮炎，而这是典型的油毡厂的职业病。这不正是一个福尔摩斯般的典型对白吗？
接着贝尔让她脱掉了衣服，开始为她检查。你无法想象一个拥有如此惊人洞察力的医生做起检查来是多么的认真，多么的细致，而这深深地的启发了我，触动了我。也许大家并没有意识到，人类利用自己的肢体和感官去接触病人，通过简单的方法进行诊断的历史并不太长。18世纪末，利奥波德·奥恩布鲁格发明了叩诊法，就是用手指轻轻敲击病人的胸腔、腹腔或者其他部分来做出诊断，而叩诊法的发明竟然是因为他的父亲。利奥波德的父亲是一位旅店老板，他的地下室里存放了不少好酒。他经常到地下室里用手指轻轻敲击木桶，以此判断桶里的酒还剩余多少，是不是需要及时补货。利奥波德长大成为内科医生后，他也继承了这招，只不过敲击的不再是木桶，而是病人的身体。叩诊为什么会有效？简单地解释就是这是最原始的超声波检查，通过细微的声音变化，可以听到脏器的变形、各种积水还有身体的异变。他把这一切经验写进了一本书中叫做《新发现》，但这本书并没有引起人们的任何注意，多亏了另一个医生科维扎卡的重新整理和推广才使得这本书的光彩焕发，而他实际上是内科医生利奥波德的内科医生。
几年后，医生莱尼克走在巴黎的街头，碰巧看到两个小孩在用一个棍子玩分辨声音的游戏，于是得到启发的他把听诊法和听诊器带进了医学。这些问诊技术跟今天相比，当然是简陋无比，但是它对于现代医学来说最重要的价值在于人们开始探索人体的内部情况。故此不久后的十九世纪末、二十世纪初，理发师彻底被内科医生所取代。难以置信的是，在内科医生出现之前，如果你得了病，不管轻或重，都会被送到理发师那里，他会尝试给你拔火罐、放血、冲洗，当然如果你愿意，也给你理个头发，顺便拔几颗牙。但就是没有诊断。理发店门前的传统的旋转彩灯红白两色就代表鲜血和绷带，而彩灯上下两端的球形容器则象征收集血液的壶。 内科医生开始对人体进行诊断，这是一个重要的转变。卢克·菲尔德斯有一部著名的油画作品《医生》，这幅名画曾出现在许多国家的印刷品、邮票上。当时的菲尔德斯受泰特邀请，创作一幅最能够表达那个时代社会现状的作品，菲尔德斯经过考虑选择的就是医生的主题。因为他的长子菲利普9岁的时候由于病症死在了平安夜，医生为了照料这个病人整整守护了两天三夜，这让菲尔德斯感动不已，所以他想通过自己的画来赞颂这个伟大的职业，并创作了不休的名作。我一直在思索一个问题，如果菲尔德斯是在今天，在现在被要求画一幅关于医生的画，他会画些什么？也许画面上只有各种各样的仪器和几块电脑屏幕。因为今天的病人在医生眼中，已经不再是一个活生生的人，而似乎更是电脑上的一个头像或者图标，我把这些0和1以及像素组成的病人代表叫做ipatient。从南到北，iPatient正在全美国的各个地方得到医生的关注和照顾，可是真正的血肉之躯的Patient却不知道在哪里？因为病人和医生对于什么是最好的治疗的内心定义开始出现越来越大的差距。
当我还是一名实习医生的时候，我的导师会带着我和许多与我一样的年轻医者，在病房里巡诊，就坐在病人的病床边，询问、探视、诊断、治疗，耐心的把治疗经验几乎是同时的告诉我们也告诉患者；而到了现在，似乎许多医院的实习业务会已经不需要在病房开展了，大家可以坐在整洁的会议室中，人人盯着液晶屏幕上的数据或者曲线，滔滔不绝的讲述各自的工作和观点，唯一的不同是病人不见了。 在这里，我想分享自己经历的两个重要的故事。第一个例子是我的一个乳腺肿瘤患者，当时我还在德克萨斯州的地方医院。她最初发现了一个小的乳腺肿瘤是我切除的。之后她为了得到更好地治疗，不断的尝试寻找最大最好的肿瘤医院进行后续治疗。她找到了，并且去做了手术。但是几个月后我很吃惊的发现她又回来了，又回到了德克萨斯由私人医生进行康复治疗。我问她，你为什么回到本地医院，而不是留在条件更好的肿瘤中心。她回答我说，那里真的是非常的先进，有一流的设施，一流的专家。大厅里有钢琴的演奏，服务生提供周到的服务，引导员从不会让你白白走错路，但是在那里没有人碰我的胸部，从我进去的第一天到出来的最后一天。也许医生们会说，这是技术的进步，我们已经完全不需要去触碰患者的胸部，扫描影像可以提供分子级别的准确信息，一切都会包括在其中，除了一样东西：关怀的触摸。触摸对医生的诊断来说可能毫无用处，但对于病人来说，这种感觉如此重要，以至于可以让一个曾经不惜一切去寻找最好医院的患者又重新回到了出发的地方。因为在私人医生那里她可以得到她真正需要的，而这真的很简单，检查两侧乳房，检查腋窝端，检查子宫颈和腹股沟。对病人而言，这并不是为了获取信息，而是为了得到关怀。 另一个例子同样是我在德克萨斯还没有搬到斯坦福的时候。那时我得到了一个关心慢性疲劳病患者的名声，当然这是一个好名声。这些慢性病患者非常不容易，他们不断的被诊断，不断地换医院，但是病情始终未曾减轻，而他们就是不相信不甘心既有的结果，他们总是在期盼某种更好地结果出现，虽然事实上这是不可能的。随着时间的延长，他们可能被更多的医疗机构所拒绝，因为对医生而言该做的都做了，重复的治疗工作毫无意义，谁来做都是一样的。一系列的不如意甚至让这些患者在到我这里来之前已经做好了心理准备，我将是长长的让他们失望的医生名单中的最新一个。 我从接待第一个这样的病人时就知道，我不可能真的的去调阅这位病人之前所有的病历来查看。我接待一个病人的时间只有45分钟，如果我非要这样做，结果只能是真的让他们失望。所以我变换了一种方法，第一次会诊的时候，我让病人自己来讲述自己的病情，而我尽量不去打断。根据统计，美国的医生平均14秒就会打断病人的谈话，而我如果将来能有机会进入天堂的话，那唯一的原因就是我肯用45分钟时间听病人的啰嗦而从不打断。两周后我会安排体检，当病人就位后，我会做一个全方位的真正的检查。实际上我会诊的主要目的就是做一次这样的体检。我还清晰的记得我的第一位病人，在会诊过程中，她不断的讲述自己的病史，而我则开始了自己的仪式。我总是从测量脉搏开始，然后检查病人的双手，查看他们的指甲甲床，然后双手慢慢的滑动到病人的淋巴结。就这样，我的并不复杂但认真的仪式开始了，而一旦这套仪式进行开始进行，我突然发现刚才还唠唠叨叨的病人突然安静了下来，她的表情变得肃穆和尊敬，一种神圣感就这样在医生和病人的这套仪式中油然而生。我有我的角色，病人有病人的角色。当仪式完成后，病人怀着敬畏之情看着我说：“我以前从来没有被如此认真的检查过”。 等到病人穿戴完毕，我开始告诉她我的诊断意见，其实所有的人都知道这些意见她在此前其他的医院当中已经听到无数次。我只是再次告诉她：你的病真的是如此，不要再想别的。好消息是，你的病不是绝症，不是癌或者肺结核，坏消息是我们也不知道真正的原因是什么，以及该如何治愈，但我们能告诉你的是为了保证相对的健康，你应该做这些，而不要做那些。 这些病人已经听到过许多遍的医嘱内容肯定大同小异，但是不同的是，这次他们都安静的听进去了。我想说的是，如果我的一些病人愿意从我这里开始放弃幻想，放弃某一天找到某位神医或者神药彻底治愈的幻想而接受慢性病症的事实，那唯一的原因就是我对他们所做的全身检查使得他们相信我真的关心他们。而这份信任使我赢得了很多医生不曾有的告诉病患真相的权利。 当我把我所做的事情告诉斯坦福大学的同事们，一些人类学家时，他们说：“哦，你在描述一个经典的仪式！”他们帮助我弄清楚了一个道理：仪式意味着转变。我们的婚礼，用鲜花和地毯宣誓我们的生活从可怕的孤独单身汉转变成了互相依靠的家庭；我们的葬礼，用哀乐和追思结束一个亲人长久的陪伴，从此面对永恒的离别；我们的总统就职，用宣誓告诉我们他获得了权利并承担责任。 我们面对太多的仪式，但我想告诉我的医生朋友们，我们正面临着一个多么神圣的仪式。当一个病人在你面前愿意向你坦诚一切隐私，有些甚至是面对神父的忏悔都不曾袒露的，当一个病人在你面前愿意宽衣解带让你触碰他的身体，这还不足以说明你所面对的这个仪式是多么的重要吗？而如果你在这样庄严的仪式面前耍花样，比如你不脱病人的衣服，你隔着睡裙去听诊，或者不完整不认真的检查，草草应付，你就真的错过了为医患之间的心灵连接盖上你的私人印章的机会。 我是个作家，最后我想用我的一段诗歌来作为结尾。作为一个传染病医生，我见惯了病人和亲人之间最后的生离死别。比如在HIV早期，我们对此病毫无办法，无数的病人家属眼看着自己的亲人即将离去却无能为力，这种情形对我来说一种残忍的熟悉。每次我在家属面前，在即将死去的病人面前，都会产生一种浓浓的失败感，让我什么都说不出，此时我唯一想到去做的就是再来一次最后的检查。 我会翻开病人的眼皮，看看舌头，敲敲胸腔，听听心跳，按压腹部。我至今记得许多病人的名字，我仍然能清晰地回忆起他们的面庞，听到他们的声音，我清楚的看到他们临行前空洞而渴望的眼神，这些眼睛在我进行我最后的仪式的时候会平静下来，平静的看着我，第二天，我会再来，再做一次。我的诗歌就是描写这样的情景： 我有一位病人， 他瘦骨嶙峋，无法发出声音。 他的嘴里长满真菌， 难以杀灭，异味难闻。 当他看到我， 生命已是最后几小时光景， 他的手臂突然如慢镜头般挥动， 干柴般的手指， 伸向睡衣，伸向衣襟。 他想要解开自己的胸膛， 我知道， 那是一个邀请。 我没有拒绝， 我敲击，我触摸，我听诊。 我想让他知道， 这对我的重要， 一如对他的必要。 这神圣的仪式， 早已不再是为了听出肺部水泡， 或是衰弱的心跳， 它只是平静的进行，进行。 我们曾经因为傲慢丢失了它，遗忘了它，这让我们失去了灵魂。 纵使我们解开了人类基因组，纵使我们的知识如同宇宙般的爆炸， 但我们却变得冷漠，我们忘记了仪式是最重要的药品。 不是因为能够治愈疾病， 而是温柔的告诉病人， 我会永远永远在这里，我会用永远陪着你， 我会永远永远不放弃，我会陪你到生命的最后一瞬。
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