 5毫米以下肺结节，不需过激干预 每周二上午，大连大学附属中山医院副院长、大连大学国际医学影像研究所所长伍建林教授的出诊时间。这天，众多希望进一步明确诊断的患者拿着片子慕名而来，其中至少有一半是来看肺结节的，很多患者都跑了多家医院，最终，还是希望找专家进一步明确诊断。 近年来，肺癌的发生率呈上升趋势。作为小肺癌的早期CT诊断领域的专家，伍建林明显感觉到大家对肺癌筛查的重视，出门诊看到的早期肺癌病例明显增加，而一旦发现小病灶，患者就处于焦虑中。肺结节是孤立病灶，还是周围有很多卫星灶？肺结节到底从何而来，需要做手术还是观察？每一次影像学诊断，都要集结多学科知识，也为未来治疗方案提供重要依据。 多层螺旋CT 让小肺癌无处藏 肺癌早期发现、早期诊断和早期治疗十分重要，原位癌的治愈率接近100%；I期肺癌的五年生存率为60%～90%，III～IV期肺癌的五年生存率仅为5%～20%。 伍建林表示，现代肺癌与过去相比已经发生了很大的变化，虽然肺癌与吸烟有较大关联，但也与环境因素、心理压力等综合因素有关；从患者性别上看，女性肺癌的比例在上升；在病理类型中，肺腺癌的比例越来越高，而在过去肺鳞癌的发病率是第一位的。“以前肺癌患者到医院就诊时，多数都中晚期，现在这样的情况明显减少了，大家的体检意识加强了，现在医院影像科多层螺旋CT已经非常普及，对肺部早期癌的检出率明显上升，为治疗争得了时间。” 多层螺旋CT是发现和检出肺部小肺癌最好的影像学检查手段，随着大家对体检的重视及多层螺旋CT的普及，早期肺癌的检出率也不断提高。但总的来说，目前我国肺癌早期诊断率还不高，仅为15%左右，还存在着很大的提升空间。 尽管很多人每年都体检，但为何也错过了肺癌早期发现？“虽然X光片拥有价格便宜、辐射剂量低等优势，但它也有缺点，对早期病变不够敏感，而且有20～25%的区域是前后重叠的，容易漏掉病变。多层螺旋CT是全覆盖的，对小肺癌的发现率为71%～100%，对直径一二毫米的小病灶也特别敏感，在我国三甲以上的大医院中，对胸部进行影像学检查，多层螺旋CT的使用越来越多。”伍建林说。 当然，CT检查是不能随便用的，一定要有它的检查原则和适应症。“对于大家关注的剂量问题，医学界也考虑到了，现在多层螺旋CT都有低剂量扫描功能，可以降到常规剂量的六分之一以下，相当于两三张X光片。一年做两三次，对人的健康没有明显的影响。在日本和欧美，用低剂量CT对高危人群做筛查，已经很普遍了。” 5毫米以下的病灶 CT随诊半年一次 伍建林告诉笔者，在临床实践中发现，在CT图像上，肺上出现磨玻璃样结节（GGN）日益增多。但直径小于5毫米的肺结节并不可怕，其中大部分可能是良性的。“如果第一次发现磨玻璃样影，我们建议半年随访一次，把两次CT结果进行比较，如果病灶大小没有发生变化，可以两三年以后再随访。我的意见是对于直径5毫米以下的病灶，不要采用过激的干预办法，只要注意观察就行了。早期发现的可能是病灶也可能是准病灶，对这些影像的解释也不统一，容易造成患者及家属的迷茫，也是对医生最大的考验。” “临床实践证明，很多肿瘤并没有那么可怕，治疗手段也没必要太过激。现在对肺内小结节甚至小癌的发现已经非常容易也非常早了，好多患者在病灶很小的时候就做手术，开胸后肺就瘪了，要想准确地找到小病灶并不容易，有的病灶甚至是良性的，找起来更困难，效果并不好。”伍建林说，“我还有一个观点，在目前的条件下，人生活几十年，肺里面很难清清爽爽一点儿毛病都没有，多多少少都会有一些小结节，它可能就是良性的，会伴随我们一生，根本不用过分在意。” 目前，大连大学附属中山医院对肺癌患者采用MDT多学科诊疗模式。如果体检筛查肺部可能有问题，要首先到医院影像科进一步检查，医生会根据病灶的大小给出建议，如果病灶比较大（直径8到10毫米），且具有恶性迹象，会请胸外科医生会诊，根据病人的情况、病灶的位置，决定做常规手术还是微创的胸腔镜手术，术后需要病理科配合，对特殊患者还会请病理科、胸外科、呼吸内科、肿瘤科一起商讨治疗方案。 伍建林的主要研究方向是肺癌的早期诊断、微小病灶的检查以及治疗策略。有人形容影像科医生是用眼睛工作的，不放过几毫米的模糊点。伍建林认为，影像医生也是用心工作的，需要用专业知识和临床经验，充分有效地跟患者沟通，帮助患者学会如何对待肺癌，甚至对于不同职业、不同性格的患者，要采取不同的治疗策略。这，可能比用药更重要。文/关军 …连线医生… 伍建林 大连大学附属中山医院副院长、大连大学国际医学影像研究所所长；主任医师、教授、博士生导师。2008年获国务院政府特殊津贴。从事医学影像诊断工作近30年，在肺部疾病的影像诊断方面具有丰富的临床经验，尤其在小肺癌的早期CT诊断等方面更具专长。发表SCI及国内核心期刊等学术论文百余篇，出版专著4部，各类教材10部。担任《中华放射学杂志》《中华生物医学工程杂志》《中国医学影像技术》等十余种专业杂志编委。 |
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