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本案例患者确诊为输尿管结石，在止痛药升级后仍然不能止痛的情况下，最后选用了中药，仅一味药，半剂，痛止。整个诊治过程发人深省。  病案： 患者Z某，男，60岁。因下腹部剧烈疼痛2小时于2018年8月6日就诊于北京清华长庚医院急诊科。患者无任何原因出现下腹部疼痛，伴轻度恶心、小便不太顺畅。腹部CT检查发现：右侧输尿管结石。血常规示白细胞数正常，中性粒细胞百分比80.30%。 候诊过程中，患者突然感觉腹部疼痛消失，医生估计结石已滑落（离开原来的嵌顿位置），建议随诊。
为何高热？ 之后患者坚持出差两天，8月8日夜间11点开始发热，体温38.5，无明显畏寒。自认为与受凉有关，服用感冒清热颗粒剂后无效，体温逐渐上升至38.9℃，无法入睡。遂予以西药“复方氨酚烷胺胶囊”退烧。3小时后，体温又升高至39.1℃，遂于8月9日9点再次因高热急诊。经查胸片未见明确炎症征象。B超未发现泌尿系统异常（未憋尿，看的不太清楚）。怀疑急性支气管炎（患者偶尔干咳），遂予以左氧佛沙星抗感染治疗，但直到下午4点患者体温一直未退。急诊处方赖氨匹林0.9克强行退烧。患者大汗出，体温降至正常。
止痛药升级……还是无效 8月10号遵医嘱继续静滴左氧佛沙星抗感染治疗，下午四点左右患者开始持续小腹痛，疼痛感同前。且小便不畅。遂第三次急诊，查B超示“右肾盂积水，考虑右输尿管结石”，因疼痛难忍，予以间苯三酚80mg点滴止痛，1小时后患者疼痛如故，无法忍受。急诊医生遂加大止痛力度，给予哌替啶（杜冷丁）注射止痛，并称止痛效果可以保持6小时，可以回家观察。
中药半剂止痛 患者回家后2小时下腹痛丝毫未减，并伴恶心呕吐、汗出、小便不畅，痛苦不已。遂问我有无中医中药的治疗方法，我想起以前跟诊张东老师时，张老师介绍过一个治疗结石的验方，但是记不起具体药名了，联系张老师后，获知该处方。刻下：患者痛苦面容，舌苔腻，舌边尖红，脉沉弱，偏滑，右寸关之间沉弦，双尺脉偏弱。
遂处方：川牛膝100g，煎服，1剂，分两次服药。
患者于12点服下半剂以后，夜里2点多起夜，发现下腹部疼痛已消失，小便顺畅。无其他不适。剩下的半剂不愿意再服。 8月12日复查B超示：原右肾盂积水已消失，未发现泌尿系统结石。 按：患者下腹绞痛，看西医急诊是正确的，毕竟西医目前在急救、诊断方面的优势是毋庸置疑的。此患者诊断输尿管结石明确，但是抗感染、止痛却无法解除患者的痛苦。回头看这个病例，实际上患者第二次因高热急诊，是因为结石引起尿道感染所致。结石既可因为堵塞尿道，引起排尿不畅，出现肾盂积水而感染，又可因为结石在移动的过程中划伤输尿管、引起感染所致。
大多数人认为中医中药只适合治疗慢性病。而此例患者仅用了一味中药，服用半剂即痛止，说明中医中药是可以用于急证的。
本案例所用的川牛膝功莫大焉。关于牛膝，其药性以及部分各家论述如下： 《本经》：“味苦”。 《别录》：“酸、平、无毒。” 《本草衍义补遗》：“能引诸药下行。” 《纲目》：“治五淋尿血，茎中通……。” 《本草正》：“通膀胱涩秘……。” 《肘后方》：“治小便不利，茎中痛欲死……，牛膝一大把并叶，不以多少，酒煮饮之。” 《本草通玄》：“按五淋诸症，极难见效，惟牛膝一两，入乳香少许煎服，连进数剂即安。性主下行，且能滑窍。” 《精校本草新编》：“牛膝善走十二经络，宽筋骨，补中续绝，益阴壮阳，除腰膝酸痛，最能通尿管，涩痛能止，引诸药下走。 《衷中参西录》:“又善治淋痛，通利小便，此皆其力善下行之效也。”
使用川牛膝的禁忌症：凡中气下陷，脾虚泄泻，下元不固，梦遗滑精，月经过多及孕妇均禁服。
综上所述，历代名家对于川牛膝治疗膀胱涩秘、五淋诸症、疼痛均提供了不同程度的佐证，而尿路结石诸症与之描述是相对应的。川牛膝酸、苦、平，力善下行，且能滑窍，最能通尿管，故使用川牛膝治疗尿路结石效如桴鼓。
早在《黄帝内经》中就有记载使用一味药成方的，比如兰草汤、豕膏、生铁洛饮；《伤寒杂病论》中仅用一味药成方的更是比比皆是，共有16方，比如大乌头煎方、甘草汤方等。在正确认识中医之理、熟悉中药的药性的前提下，一味药成方更能效专力宏。
最后谨以孙思邈《大医精诚》所言结束此文：“世有愚者，读方三年，便谓天下无病可治；及治病三年，乃知天下无方可用。故学者必须博极医源，精勤不倦，不得道听途说，而言医道已了，深自误哉。”  后记：
8月12号得知B超复查结果后写下了此医案。原以为圆满收官，殊料病情有变，一波三折。
12号 怎么又疼了？ 8月12号晚11点患者再次腹痛，疼痛集中在小腹至右下腹，痛感同前。此时距离最近的一次疼痛已经过去1天半了。13号凌晨1点多时，患者因剧痛而再次呕吐，吐出少量胃内容物。但患者不愿再去医院打止痛针，称打了也没作用，还胃痛。患者已三天无大便了，腹部胀满，诉大便无力。
只得先让患者喝下了10号晚间剩下的半剂川牛膝。患者舌苔中间黄腻，有齿痕，脉沉偏滑。 同时处方：川牛膝30g 延胡素20g 黑顺片10g 1剂，煎服。
凌晨4点腹痛无缓解，立即喝下煎好的上方半剂。一刻钟后腹痛明显缓解，患者终于睡着了。
2 13号 中医通便 止痛 排石 8月13号8点半喝了后半剂，可以勉强去医院做检查。经复查腹部CT示：右侧输尿管距离膀胱结合处1厘米的地方见到小结石；小肠、大肠内容物、气体较多，右下腹尤甚。医生说多喝水、多跳一跳试试。这个结石的大小也无法碎石，更谈不上马上手术。并称前两次B超没看见结石是因为肠道内容物以及气体太多，阻碍了视野。
考虑前次服用川牛膝剂量不足，只是喝了半剂，后面半剂患者不愿再喝，怕胃痛拉肚子。而且后来再喝后半剂时已经过去快两天了，虽然药放在冰箱里，但毕竟药力已大减了。
拟先通便，再排石。否则大便压迫输尿管也会影响排出结石。 处方：大承气汤加减 酒大黄12g 厚朴10g 枳实10g 芒硝30g 炙甘草6g 1剂 煎服 患者喝完半剂未见动静，3小时后再服半剂，遂排出大量黑色大便夹杂粪水，共排便4次。此时已是13号下午4点了。
患者觉得腹部不再胀满，轻松不少。但下腹部以及连带右腹部的疼痛仍未减轻。患者舌苔看不清，脉沉偏弱，怕冷。
处方同前： 川牛膝30g 延胡素20g 黑顺片10g 1剂，煎服。
14号 痛止 患者服完半剂疼痛减轻可以入睡，14号凌晨4点半喝完后半剂，一觉睡到8点半，发现疼痛完全消失。仅余留虚弱乏力。遂以小剂量归一饮善后。
不写后记不是更精彩吗？ 此案分享后记，目的有二： 1、结石患者突然疼痛消失时，仍需要观察。但也不宜反复做腹部B超，X射线对人体有害；此案患者第一次疼痛消失是因为体位的改变，可能结石嵌顿不太厉害；第二次是因为喝下了川牛膝（第二次腹部B超显示，结石较前已下移10余厘米），第三次是因为通便以后喝下了以川牛膝为君药的方药；
2、虽有验方在前，但仍需辩证审因，故此患者后面虽以川牛膝为君药，但是据证加味以后效果更好。因为患者前期两次使用止痛药，脾胃大伤，数次呕吐，且前后疼痛发作三次，睡眠少，元气大伤。如果仅用一味大剂量川牛膝，恐下元不固。故加上了延胡索、黑顺片。
作为一个曾经行医多年的西医，进入了中医行业，才知道西医的分享能力有多强大，所有全球最新的医学信息，都会以各种渠道快速传播，包括网络。而中医却有“传方不传量”等保守之举。如《伤寒论》曾一度秘藏于南方。
将此案与各位同道分享，也得到了张东老师的支持。此案例因为有了后记，似乎不完美、不够吸引眼球。但因其真实，才更有必要分享（12号写的医案一字未改，前面发了正文）。今后，也希望看到更多同道的经验分享。 （作者张芳芬：古今独步，北京博爱堂中医医院 中西医执业医师）  声明： 本公众号所刊发的所有医案，患者均可溯源。医案真实可信，传播才有意义。 |
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