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单位：四川省緒餘草堂（武中村卫生室） 作者：彭鸿杨 草堂处巴山之南，常有志同道合者齐往；一并净手、焚香、品茗、论道；常以案会友，以博他人之长来避其人之短，从而弘扬国术，解患者之疾苦。一日，戊收集患者信息如下： 某男，56岁，2018年8月14日，初诊 主诉：胸闷气短20天。 病史：心悸1月。经某医院确认为：心脏舒张功能减退，院内“专家”警告患者“病重，不要乱吃药，特别是中药不要吃”，却予以益心舒片及参松养心胶囊服至今，症状加重，不得已，因来求诊。刻见：①疲倦易累，胸闷气短，活动则显，业已20天；②大便干燥4年，如羊屎难下，2～3天一行，长服清热通便药；近期查出肠黑变病；③口中和，食欲可；④平时血压偏高（135/95毫米汞柱），经常服降压药，去年查出大脑右侧血管狭窄。检查：脉弦细紧，尺弱；舌淡瘀，苔腻，舌络略紫。
 戊：各位老师，此案当如何辨治？ 乙：此患者舌两边有白色细沫？ 戊：有，患者舌边两侧有白色细沫、堆积如线。 众人皆沉默，继续细观其案！ 丁：此案患者便秘是阳明，还是太阴；两者皆有津液亏如何区别？ 戊：我先讲我的思路吧！我想此患者久服清热通便、滋阴养心药，会出现里阳虚，所以胸闷气短；里虚津亏则长期便秘；口中和，食欲可，里无热；舌瘀，舌络紫，胸闷，为瘀。脉弦细，尺弱，舌淡，为里虚津亏；脉紧为瘀。综合辨证，此属太阴病，里虚津亏夹瘀。 乙：嗯，我也来分析下，作为抛砖引玉！不对之处，大家予以斧正！ 首先回答丁哥的问题。此患者当是太阴便秘，至于为什么稍后细说。虽然阳明、太阴大便秘结都有肠道津液匮乏或者失布，但更多的区别在于结合患者当前刻下的证候反应具体分析；偏于热、实者多在阳明，虚、寒者，多在太阴。 此患者当是正邪交争而诱发体内水液代谢紊乱所致；停饮导致气机运行不畅，逆流上冲于心，故心悸（水气凌心）；大便虽干燥4年、如羊屎难下、2～3天一行，但结合舌、脉与整体看不到热象，应排除阳明里热所致，故思此便秘系水饮停滞、肠道失布所致（水秘），切不可再用清热通便药、亏乏津液；饮停导致血行不畅，故舌淡淤、舌下络紫；水、淤停滞于胸，影响呼吸，故时作胸闷、短气。综上述，辨六经八纲为太阳太阴；辨三毒为水饮、瘀血。 戊：太阳？该患者无恶寒发热，亦无肢体酸楚疼痛，更不见脉象浮，哪来的太阳？ 乙：气上冲，亦可以看作表不解，所以我考虑有太阳！此类患者我多选用桂枝类方，因为桂枝有降冲逆之效；若在此基础上，患者有水饮所导致的心悸或者失眠之类，我会考虑择别桂枝加茯苓类的方剂。针对此患者我会考虑予以桂枝、茯苓、甘草、白术、丹参。以重用生白术通便，取一味抵四物的丹参活血化瘀。 戊：我则考虑为是太阴，里虚津亏夹瘀。所以予以桂枝30克、炙甘草30克 、生白术60克 、枳实30克、桔梗15克，3剂。我认为根据《伤寒论》64条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。此条实为心阳虚致悸也，患者初心悸，误治后症状加重，出现疲倦易累，胸闷气短之症，何也？寒药伤里阳也；故予桂枝甘草汤温阳强心；因津亏便秘，用生白术健脾生津通便；加枳实走下，助白术通便；肺与大肠相表里，加桔梗开宣肺气，以解大肠之气闭；另枳实、桔梗相伍，上下调和，气机转畅，于胸闷，于便秘皆有益也。患者口中和，非热盛，故放胆用此方也。正值三伏，天地暑热尚盛，如药后口干，以数粒麦冬泡茶服。此为清代先贤孙采邻之经验也。 乙：为何用枳实呢？ 丁：是不是，根据《金匮要略》水气篇：心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 戊：因为患者有气机不畅，水气互结；所以选用这个。 乙：患者虽有气机不畅，但成不及之势，我觉得运用枳实不妥；但白术可以留取，并大量运用，运化水湿以通便！ 丁：结合上面各位老师的辨证，我觉得选用桂枝茯苓丸，可不可以？ 乙：应该可以；但是该患者淤血不是很明显，虽然舌有些暗淡、舌下络脉略紫，但我认为更多是水饮所为；所以更多的考虑到苓桂术甘而不是桂茯丸。且一时半刻活血未必见效，暂且先通便留人，下一步再活血化瘀。 丙：孙采邻经验，我学习了。但我觉得运用桂枝与否并不在于地域、时间、体质；而在于患者当前刻下证是否具有桂枝证的存在！但这也并非否定三因制宜，而是患者当前刻下症已经涵盖这三者因素，且当前刻下症是受邪之后、因它们所存在而出现的具体反应；所以《伤寒论》这种个性化治疗方案是超前的、是优越化的！我思此案患者应当在辨解六经八纲三毒的基础上，选用择桂枝茯苓丸，且加用甘草、白术，重用白术通便，甘草缓急；暗合桂枝甘草汤。 己：可否运用大柴胡合桂枝茯苓丸呢？ 乙：没有少阳阳明的存在吧？也没有相应支撑点吧？ 己：嗯，我再思考一下！ 沉思片刻！ 己又言：患者虽有乏力，看似虚症，然其食欲可，脉尚实，舌下静脉淤曲。是有实证，淤血。加之燥屎，有阳明腹证之势。可用大柴胡汤合桂枝茯苓丸、攻其实淤，大小不利治其标嘛。 庚：不可以吧！患者疲倦易累，说明还是有虚的一面；且舌淡、说明可能还有有血虚的存在；更重要的是刻下并无柴胡证的存在。纵观全案，我认为患者由血虚、血淤、水饮上冲导致胸闷气短，津血亏虚造成便秘。所以我建议在苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸的基础上加用当归，即可以养血活血、又可以去瘀血通便。 坐在一边的甲，抖抖手中的烟不慌不忙的说了一句：正所谓，所谓辨方证才是辨证的尖端，六经八纲已经指明治法方向，但并不是法下随取一方或臆测一方；此案水饮、淤血、气上冲同存、并重，依我看就苓桂术甘汤合桂枝茯苓丸吧！越是复杂的，治应越简单。这可不是投机取巧，其机自悟，妙味无穷！ 听罢，众人告退，翻书阅卷恶补其缺！ |
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