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我在浙江率先开展的显微结扎技术--精索静脉曲张不育治疗的新标准
1 精索静脉曲张的流行病学
--成年男人人群发病率11%
--精液异常男性人群发病率25%
--不育症患者发病率40%
--精索静脉曲张合并疼痛不适发病率2-10%
2 精索静脉曲张的危害及其机制
危害：
--睾丸生长发育停滞
--疼痛或不适
--不育（精液质量下降）
--睾丸leydig细胞功能下降
机制：
--静脉压升高导致睾丸灌注不足
--阴囊局部温度升高
--肾源性毒性物质的反流
--局部代谢物质聚集
3 精索静脉曲张的分度
--亚临床型：肉眼、平时或者vasalva试验时不能触及，B超可以探及
--I级：valsava试验触诊可及
--II级：休息位触诊可及，肉眼未及
--III级：肉眼可及，且休息位可以触及
4 诊断
--体格检查
--彩色多普勒
--静脉造影
5 静脉曲张的处理原则
5.1 成年男性（近期拟生育）：
--精索静脉曲张触诊可及
--符合不育症诊断
--女方正常
--精液参数一项或一项以上异常
-----------------→符合以上4点者需要手术治疗
5.2 成年男性（近期无生育计划）
--静脉曲张可以触及
--精液参数异常
----------------→符合以上2点者需要手术治疗
5.3 青年男性：精液参数正常------→每1-2年检查精液一次
5.4 青春期男性
--患侧睾丸萎缩 ----→手术治疗
--患侧睾丸体积正常------------→每年检查睾丸体积和或精液检查。
6 精索静脉曲张不育的手术治疗
6.1 开放手术：
--精索静脉高位结扎术
--经腹股沟精索静脉结扎术
6.2 腹腔镜下精索静脉结扎术
6.3 显微镜下精索静脉结扎术（MV）
--经腹股沟MV
--外环下MV
6.4 介入治疗
--选择介入治疗主要依靠医生的经验
--顺行或者逆行硬化疗法
--逆行栓塞疗法
7 精索静脉各种处理技术预后的比较
资料收集：1995至今
研究数量：33个研究
患者数量：5000名
涉及处理方式
--microsurgical subinguinal
--microsurgical inguinal
--palomo
--inguinal
--laparoscopic
--subinguinal
妊娠率：外环下显微镜精索静脉结扎术最高
复发率：外环下显微镜精索静脉结扎术最低
睾丸鞘膜积液发生率：腹股沟显微镜下精索静脉结扎术最低
手术并发症：腹腔镜精索静脉结扎术最高
外环下或者腹股沟显微镜下精索静脉结扎术预后最好
--术式 妊娠率（%） 复发率 睾丸鞘膜积液发生率
--microsurgical subinguinal 44.75 2.07(1.4-14.8) 0.72(0.3-1.6)
--microsurgical inguinal 41.78 9.47(0.7-15.2) 0.29(0-0.7)
--palomo 34.21 12.5(7.3-15.5) 7.58(4.6-9.0)
--radiological embolization 31.93 4.29(1.9-9.3) N/A
--inguinal 30.06 15.65(3.57-17.5) 7.47(4.3-17.5)
--laparoscopic 27.53 11.11(4.0-26.5) 7.57(1.2-12.7)
--subinguinal 26.09 3.57(3.57) 0
总结
精索静脉曲张合并不育患者需要手术处理
--II度以上合并弱精症患者
--II度以上合并少精症患者
--I-II度之间合并少精症或者弱精症而经过3-6个月保守治疗无明显好转者。
精索静脉曲张II度以上合并精索静脉相关局部不适症状需要手术处理
推荐：显微镜精索静脉结扎术
--由于保留动脉和淋巴管最完全，漏扎最少，所以预后最好，并发症最少。
--手术时间长（2-3小时/双侧）
--医生的付出和患者的预后成正比
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