皮肤管理的相关知识皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。表皮内没有血管，划伤表皮后不会出血，表皮内含有丰富的神经末稍，它
可以帮助我们感知外界的事物。表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。真皮和皮下组织内含有丰富的血管，神
经和淋巴管，表皮与真皮之间以波浪结构联结，表皮伸入真皮中的部分称表皮突；真皮伸入表皮中的部分称真皮乳头。此外，皮肤中还含有
一些附属器，它们是皮脂腺、汗腺、毛发、爪甲等。 随着基础医学的不断进步,住院病人的临床护理质量越来越得到重视,其中皮肤护理是病人
基础护理中一个基本组成部分,反映着病人在医院里所接受的整体护理质量之一,近年来随着护理质量体系的完善,国内外也将压疮的发生率作为评
价医院护理质量的重要指标.压疮作为护理方面的难题,其发生率并没有随着医学的进步而显著降低.一直以来,以预防和减少压疮发生为目的的质
量管理是护理研究的重点.皮肤的破损不仅发生于卧位,也发生于坐位或使用有压迫性装置的病人如监护仪导联装置,有报道因长时间应用血氧饱和
度探头而致指端指关节背侧发生Ⅰ度压疮,尤其是水肿和营养状况差的高危病人,使用石膏、夹板、牵引固定的病人因皮肤受压也可引起.压疮发
生的危险因素Braden评分量表Braden评分量表由美国的Braden和Bergstrom博士于1984年共同制定.198
7年美国健康保健政策研究机构(AHCPR)推荐使用的一种预测压疮危险的工具.它是用来预测、筛选压疮高危人群的一种工具,是对压疮病
人发生危险因素作定性定量分析.积极评估病人情况是预防压疮的关键环节,经评估对高危病人重点预防,合理地利用医疗资源.一Bra
den评分表的适用人群卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者意识不清患者。二测评
频度1首次评估入院2h内由负责护士评估记录。为移动能力缺乏的患者实施危险评估需要在入院2h内进行。2再次评估新入院患者
连续评估记录3天，此后根据患者病情进行评估，手术后、长时间操作后、慢性病患者定期评估应每隔72h复评1次，病情变化随时评估。
三评估方法采用询问、观察和检查的方法进行评估。一问：询问患者或家属其原发病持续时间及治疗结
果，询问日常饮食结构、每日饮食量、每日二便排泄状况二视：观察患者对疼痛刺激的反应，观察二便控制情况，观察意识和瞳孔变化，观察患者
半卧位或坐轮椅时有无下滑现象。三查：检查患者皮肤温度觉、痛觉及其弹性、潮湿度及肢体在平面上的移动能力和空间范围的活动能力。四论
：分析讨论患者的主要问题及其Braden计分项的计分值。五断：判断压疮发生的危险性（低度危险、中度危险、高度危险）四结果判断
Braden计分表总分为23分，分数越低，发生压疮的危险性越高。评估结果判断标准：总分≤12分，为具有压疮发生高度危险，13?~
14分有中度危险，15~16分有轻度危险，年龄≥70岁者分值提升至15~17分为轻度危险应用Braden表的注意事项1操作前进
行统一培训，熟知表的内容和评分标准2对高危人群及时告知患者、家属并签名，对预防措施进行合理分工，由家属或护工执行生活照料，护士必
须每日指导检查一次，不正确及时纠正。3如果患者病情好转，由卧床转为能够起床活动，则每周复评一次；如果计分显示无危险而且病情稳定者
，可终止评分，出院时评定结果：有无压疮发生。4住院期间病情加重者2h内进行Braden评分，按计分结果进行分级预防。5从急诊室
转至普通病房、普通病房转至手术室、手术室转至术后病房、ICU转至普通病房时，当班护士之间需要交接记录：Braden计分结果和皮肤完
好状态。6Braden计分是为了充分利用有限的护理资源达到更好的预防效果，因此需要动态观察计分结果、修正措施。预防压疮相关流程
的内容一终末期皮肤护理SOAPIE记忆流程↓
↓↓↓
↓↓↓
↓↓↓二患者入院时评
估压疮危险的流程↓
↓
←
?三预防压疮的关键措施流程→→→
→→四Braden评分和结果处理操作流程↓五发生压疮危险或压疮发生报告流程
→→→预防压疮、压疮的护理不是一个人就能完成
的，是需要全科室一起努力的，希望大家从小处做起、基础做起，将病人压疮发生率降到最低！分类危险因素名称包括
的症状、体征或疾病干预者及其角色作用内源性因素1移动能力受限脊髓损伤、脑血管意外、进展性神经功能失调（帕金森综合征、多发硬
化症）外周血管疾病、疼痛、骨折、手术后、昏迷或镇静、肌肉萎缩医师治疗原发病护士活动、协助翻身、减压、疾病护理2营养不良贫血
、脱水、牙齿功能不良、饮食限制、嗅觉或味觉减退、食物摄入不足或食物缺乏医师纠正不良因素、给予营养支持治疗护士进行饮食指导和营养
支持护理3合并症糖尿病、抑郁症或心理疾病、血管炎或其他胶原疾病、免疫缺陷或使用糖皮质激素治疗、充血性心力衰竭、终末期肾病、慢性
阻塞性肺病、恶性肿瘤、痴呆、疼痛感觉减退医师使用药物治疗，使合并症控制良好护士观察病情变化，做好心理护理4衰老的皮肤失去弹
性、皮肤血流下降、皮肤PH值改变、皮下脂肪丧失、皮肤——表皮血流量下降医师使用药物治疗以改善皮肤血流和抗衰老护士做好皮肤护理
分类危险因素名称 包括的症状、体征或疾病 干预者及其角色作用外源性因素1压力坚硬的表面（床、轮椅等）护士实施减压措
施（定时翻身，使用减压床垫和减压敷料）2摩擦力在表面拖拉或身体下滑护士为患者使用有效翻身技巧，避免摩擦力的产生3剪切力骨
突部位肌肉运动移位护士为患者采用有效体位，避免剪切力的产生4潮湿尿或便失禁大汗淋漓伤口引流液护士使用温水和中性浴液为患
者勤擦洗，勤更换衣裤、床单被套，使用皮肤保护剂，特别是对频繁受刺激的皮肤需要定时使用皮肤保护剂因素/评分1分
2分3分4分1感知能力完全受限非常受限轻微受限无受限对于压力所致的不适状况反应的能力1）当接
受到疼痛时病人无法做出呻吟、退缩或抓握的反应（也可能是由于使用镇痛药物或意识改变）2）绝大部分体表无法知觉到疼痛刺激1）当接受
到疼痛刺激时，只能以呻吟或躁动不安表示2）全1/2以上的体表无法知觉到不适身有或疼痛刺激1）对言语指令有反应，但总是无法在感受
到不适时表达其不适或须他人协助翻身2）一至两个肢体无法知觉到不适或疼痛刺激对言语有反应，对不适与疼痛刺激的知觉能力正常2潮
湿度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿皮肤暴露在潮湿环境中的程度皮肤几乎一直处于潮湿状态，每次移动病人时病人皮肤都是潮湿皮
肤时常是潮湿的，每班至少更换床单一次大约每天更换床两次皮肤通常是干燥的，依照常规更换床单即可3活动能力限制卧床可以坐椅子
偶尔行走时常行走身体活动的程度活动范围限制在床上无行走能力或行走能力严重受限无法承受自己的体重，或须协助才能坐进椅子或轮
椅大部分时间是在床上或椅子上但在白天偶尔可在协助下，或不需要协助自行走动每天至少走出病房两次，醒着时至少每两小时会在病房内走动
4移动能力完全无法移动非常受限轻微受限未受限改变及控制体位的能力无法凭自己的能力对身体或肢体位置作出调整即使是轻微的
调整偶尔能轻微的调整身体或肢体位置无法凭自己的能力做出经常或大幅度的调整时常能凭自己的能力小幅度的自由调整身体或肢体位置能凭
自己的能力时常改变体位及做大幅度的体位调整5营养摄取能力非常差可能不足够足够非常好通常的进食型态1）从未吃完送来的正
餐水分摄取差.......2）无论病人是否接受静脉输液补充，持续以下任一情况五天以上：禁食或进食清流质2）很少吃完送来的正餐只能
吃完送来食物的1/22）所摄入的液态食物或管灌未达理想能吃完正餐的1/2，偶不吃正餐每天吃四份蛋白质2）接受管灌或TPN疗法
可符合病人大部分的需求每天正餐都吃掉大半不拒绝用餐偶尔吃点心不需营养补充品6摩擦剪切力有问题潜在问题无明显问题须中度到
极大的协助才能移动身体且无法将身体完全抬起坐在床单上不滑动不能有效移动，或只需许协助，在移动过程中皮肤可能在床单、椅子约束带上出
现一些滑动能凭自己的能力在床上或椅子上移动处于生命终末期皮肤改变的危险者s=患者皮肤或伤口评估’如果皮肤已破损需作全面的伤口
评估o=皮肤和伤口观察的目的，包括患者的综合性评估A=评估和记录原因P=护理计划以患者为
中心的理念预防处理维持姑息措施——评价I=实施恰当的护理计划预防或处理皮肤损伤E=
评价和教育所有相关人员卧床或坐轮椅入院者当班护士在2小时内采用Braden计分表评估压疮危险、检查皮肤处于危险状态按指南执
行预防护理评估包括活动能力障碍移动能力障碍潮湿/失禁营养缺乏对压力的感觉和反应能力是否存在剪切力和摩擦力未处于危
险状态定期再评估所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮每日再评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少检查
皮肤2次，危重者需每班检查1次保持皮肤干爽，含水充足积极补充营养和水分通过改变体位和使用减压垫使压力重
新分布，达到减压效果第一步：选择对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁患，坐轮椅患者，大手术患者、营养不良、病危、病重患者，意
识不清患者。第二步：使用Braden表评估计分第三步：采用询问、观察和检查的方法现场评估第四步：累计6项计分值，判断压疮发
生的危险程度15~16分为压疮发生低度危险13~14分压疮的中度危险≤12分压疮发生高度危险第五步：根据不同危险度分级处理告知患者或家属并签名，执行护士签名，按指南执行预防护理告知患者或家属并签名，报告护士长签名执行护士签名，按指南执行预防护理告知患者或家属并签名，报告护士长签名，执行护士签名按指南执行预防护理，上报伤口护理小组或护理部Braden计分≤12分或已有压疮‘当日网上上报压疮干预指导组当日报告护士长并签名当日报告经治医师24h内报告护理部或伤口护理小组现场查看组织会诊定期检查 |
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