高脂血症

疾病定义

1.1高脂血症泛指各种原因导致的血浆中胆固醇、TG等成分的异常，包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型血脂异常以及低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)血症。

诊断要点

2.1临床表现

2.1.1多数高脂血症患者并无任何症状和异常体征发现。

2.2辅助检查

2.2.1根据《中国成人血脂异常防治指南》建议，中国成人血清总胆固醇(TC)≥6.22mmol／L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)≥4.14mmol／L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤1.04mmol／L，甘油三酯(TG)≥2.26mmol／L时诊断为高脂血症。

治疗方案

3.1血脂异常治疗的最终目的是为了防治冠心病。所以应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价，以决定治疗措施及血脂治疗目标水平。

3.2由于血脂异常与饮食和生活方式有密切的联系，所以饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施，无论是否进行药物调脂治疗都必须坚持控制饮食和改善生活方式。根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目标选择合适的调脂药物，并定期地进行调脂疗效和药物不良反应的监测。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标。

3.3HMG-CoA还原酶抑制剂(他汀类)，常见有阿托伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀。辛伐他汀用于高胆固醇的治疗，10～20mg，每晚一次。他汀类降脂药物临床应用广泛且耐受性良好，严重不良反应包括肝脏转氨酶包括丙氨酸转移酶和天冬氨酸转移酶的升高，因此不建议胆汁淤积症和活动性肝病患者使用他汀类药物。如果肝脏转氨酶升高在正常上限2～3倍之内时建议降低药物剂量并密切观察肝功能，如持续升高需停药。他汀类药物还可能诱发肌病，包括肌痛、肌炎甚至横纹肌溶解。特别是高龄患者、严重肾功能不全患者以及联合使用多种药物包括贝特类降脂药物的患者。因此使用他汀类药物治疗的患者应密切检测肌酸激酶水平，尤其是出现肌肉疼痛等症状的患者，如肌酸激酶水平持续升高应及时停药，避免严重的横纹肌溶解发生，因后者可危及生命。

3.4胆酸鳌合剂(树脂类)，常见的有消胆胺，降胆宁。

3.5氯贝丁酯类(贝特类)，常见的有吉非罗齐，非诺贝特，氯贝特。

3.6烟酸类：分速释剂和缓释剂。

3.7其它调整血脂异常的药物：鱼油制剂等。

3.8高胆固醇血症：首选他汀类，如辛伐他汀(推荐剂量20-40mg)；阿托伐他汀(推荐剂量：10-20mg)；氟伐他汀(推荐剂量：40-80mg)；普伐他汀(推荐剂量：40mg)。

3.9高甘油三脂血症：首先强调非药物治疗包括控制饮食、减轻体重、减少饮酒尤其应戒烈性酒。如不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下，宜首先贝特类。血清TG重度升高是指血清TG水平≥5.65mmol/L(500mg/dl)，常见于各种遗传性疾病如：家族性混合性高脂血症、家族性高甘油三脂血症、家族性乳糜微粒血症等，也可见于肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒过度等。治疗的首要目标是通过降低TG预防急性出血坏死性胰腺炎的发生。

3.10混合性高脂血症：以血清TC水平升高为主者首选他汀，TC、LDL-C与TG均显著升高可首选他汀，也可以考虑联合用药，以血清TG水平升高为主者如TG水平≥5.65mmol/L(500mg/dl)应该首先将TG水平降低以预防急性出血坏死性胰腺炎的发生，再选用他汀类药物进行调脂治疗。如TG水平<500mg/dl时仍应首选他汀类。

3.11低高密度脂蛋白血症：升高HDL-C最明显的药物为烟酸，目前有研究长期坚持适量有氧运动及小量红葡萄酒都具有升高HDL-C的作用。

3.12治疗进程监测：（1）饮食与非调脂药物治疗后3-6个月复查血脂水平，如能达到要求即继续治疗，但仍每6个月至1年复查，如持续达到要求，每年复查一次。（2）药物治疗开始后必须定期进行疗效和不良反应监测，包括肝、肾功能，血常规及必要时测定肌酸激酶(CK)和肝转氨酶(ALT)，如CK超过正常上限3倍，ALT超过正常上限10倍需减少调脂药物剂量或换药停药。（3）老年人的血脂防治可用成年人的防治原则，但药物使用应注意剂量及副作用，降脂不宜过剧过急。（4）绝经期前妇女除非有严重危险因素，一般冠心病发病率低，故可用非药物方法防治，有严重因素及高脂血症者方考虑药物防治。

注意事项

4.1他汀类药物经过CYP3A4酶代谢，酮康唑、红霉素、环孢素和葡萄柚汁等抑制该酶活性的药物或食物会增加他汀类药物发生肌病等风险，联合使用时需密切监测肌酸肌酶水平。