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2017年12月28日下午14时30分，阳西博德精工建材有限公司聘请的广东省肇庆市高要区金利镇碧达不锈钢经营部在拆除抛光车间施釉生产线上方气楼瓦时，发生高处坠落事故，造成1人死亡。（以下简称“12·28”事故）。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，2018年1月2日，阳西县人民政府依法成立了由县政府办公室、县安监局、县经信局、县公安局、县监察局、县检察院、县住建局、县总工会、县法制局、新圩镇人民政府等单位派员组成的阳西博德精工建材有限公司“12·28”高处坠落一般事故调查组（以下简称“事故调查组”）,对“12·28”事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故基本信息。 1．事故发生时间：2017年12月28日14时30分。 2．事故发生地点：阳西博德精工建材有限公司抛光车间施釉生产线与炉窑通道中段位置。 3．事故类别：高处坠落。 4．事故等级：一般事故。 5．事故伤亡情况：1人死亡。 6．直接经济损失：68万元。 （二）涉事单位基本情况。 1. 阳西博德精工建材有限公司。该公司成立日期：2011年12月20日，注册资金人民币1亿元，公司地址：阳西县（新圩）工业产业园，统一社会信用代码：91441721588304143F，公司类型：有限责任公司(外商投资企业法人独资)，法定代表人：叶荣恒，经营范围：生产、销售建筑陶瓷产品、陶瓷制品、陶瓷原料、人造石、日用瓷、卫浴洁具、陶瓷化工色釉料（不含危险化学品）、陶瓷机械、泡沫及纸箱包装材料；经营本企业自产产品及技术的出口业务，经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进口业务（法律、行政法规禁止的项目除外，法律行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）；陶瓷高新技术研发、检验、试验、检测；科研技术成果授权、转让；公司产品推广宣传物料的销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 2. 高要区金利镇碧达不锈钢经营部。该经营部成立日期：2007年7月12日，公司地址：肇庆市高要区金利镇金贸中路131号，统一社会信用代码：92441283L520537132，类型：个体工商户，组成形式：个人经营，经营者：陆友兰，经营范围：零售：不锈钢门；安装：防盗网、铝合窗；服务：搭棚工程。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） （三）事故现场情况。 事发地点位于阳西博德精工建材有限公司抛光车间施釉生产线与炉窑通道中段位置，整个抛光车间采用钢架结构建设，顶部采用气楼通风设计，车间内有炉窑生产线和施釉生产线，施釉生产线上方搭有星铁棚。车间顶部距离地面13米，施釉生产线上方星铁棚距离地面6米，车间顶部气楼瓦有一个约50cm×50cm的窟窿，施釉生产线上方星铁板边缘有一处变形，车间顶部气楼瓦已生锈，地面有血迹。 （四）工程发包情况。 1. 工程建设单位：阳西博德精工建材有限公司。 2. 工程名称：窑炉干燥段气楼维修工程。 3. 工程承包单位：高要区金利镇碧达不锈钢经营部。2017年12月18日，阳西博德精工建材有限公司将窑炉干燥段气楼维修工程发包给高要区金利镇碧达不锈钢经营部，双方签订了《阳西博德精工建材有限公司承揽合同》。工程承包方式：包工包料。工作内容：拆除腐蚀、锈穿屋面弧形气楼瓦；按图纸说明重新安装屋面气楼。工钱结算方式：安装屋面气楼180元/m²，拆除屋面生锈气楼瓦38元/m²。工作期限：2017年12月20日开始至2018年2月28日完工，完工后经验收合格支付工作费用。相关工作要求：（1）除甲方（阳西博德精工建材有限公司）特别要求外，乙方（高要区金利镇碧达不锈钢经营部）提供全新、优质的材料开展工作。（2）在工作过程中，乙方不得擅自更换甲方认可或提供的材料。（3）工程的材料、内容、规模等出现变更时，须经甲方同意后方可施工。（4）乙方施工期间的用水、用电、用气必须符合甲方管理要求。（5）甲方在乙方施工过程中发现乙方工作中存在问题，向乙方提出整改、返工，乙方拒不执行且造成甲方损失的，甲方有权单方解除本合同。 4. 工程分包单位：韦永固（包工不包料）。2017年12月20日，高要区金利镇碧达不锈钢经营部的主要负责人谭庆滔（陆友兰的儿子）将自己承包的窑炉干燥段气楼维修工程的安装和拆除工作分包给跟他从事搭棚工作3年韦永固（广西横县人），工程分包方式：包工不包料。工钱结算方式：安装屋面气楼瓦22元/m²，拆除屋面生锈气楼瓦15元/m²。 5. 工程施工人员情况。2017年12月23日，韦永固通知梁庆艺（广西博白县人）、覃荣基（广西横县人）、覃锦添（死者，广西横县人）、闭会燎（广西南宁人）等4名老乡一起从事窑炉干燥段气楼维修工程安装和拆除作业，工钱分配方式：韦永固收取一定的工具费，其余工钱平均分配。 （五）承包单位施工资质。 高要区金利镇碧达不锈钢经营部没有取得相应等级的建筑业企业资质证书。 （六）人员伤亡和财产损失情况。 “12·28”事故造成1人死亡，直接经济损失68万元。 死者：覃锦添 ，男，汉族，1965年8月12日出生，住址：广西横县马山乡太宁村委大塘村74号，公民身份号码：452122196508120617。 二、事故经过及善后处理 （一）事故发生经过。 阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程共有施工人员5人。2017年12月28日下午2时30分，施工人员韦永固、覃荣基、闭会燎等3人在抛光车间旁边地面对气楼构件进行涂漆，梁庆艺、覃锦添等2人在抛光车间施釉生产线与炉窑通道中段上方拆除生锈的气楼瓦，其中梁庆艺负责切割，覃锦添负责拆除，作业中覃锦添在生锈的气楼瓦上踩空掉下施釉生产线上方的星铁棚，再掉落地面。事故发生后，现场工作人员立即对覃锦添进行抢救，并拨打120急救电话，同时通知阳西博德精工建材有限公司相关人员。10分钟后，新圩镇卫生院救护车赶到事故现场，医护人员将覃锦添抬上救护车送往新圩镇卫生院进行抢救，最后经抢救无效死亡。 （二）事故应急救援和善后处理情况。 接报后，县委、县政府高度重视，县公安局、县安监局、新圩镇政府等单位领导和有关人员立即赶赴事故现场，协助阳西博德精工建材有限公司和高要区金利镇碧达不锈钢经营部做好善后处理工作。2017年12月30 日，阳西博德精工建材有限公司和高要区金利镇碧达不锈钢经营部与死者亲属达成赔偿协议，一次支付死者覃锦添死亡赔偿金69万元。2017年12月31日，死者亲属将覃锦添遗体送往阳西县殡仪馆进行火化并返回广西横县。事故处置措施得力，死者家属情绪稳定，没有因事故引发社会不稳定因素。 三、事故原因和性质 （一）直接原因。 经现场勘验、调查取证，认定事故直接原因是覃锦添在抛光车间顶部拆除气楼瓦时未采取任何安全防护措施，精力不集中，思想麻痹大意，安全素质差，踩上生锈且无法承重的气楼瓦，掉落地面引发事故。 （二）间接原因。 1．阳西博德精工建材有限公司将窑炉干燥段气楼维修工程发包给不具有相应资质条件的高要区金利镇碧达不锈钢经营部。 2. 阳西博德精工建材有限公司安全管理不到位。一是未能对窑炉干燥段气楼维修工程施工现场进行安全检查；二是未能制止施工作业人员在没有任何安全防护措施的情况下从事高空作业，且未扎安全带。三是未能对施工作业人员进行安全生产知识教育培训。 3．阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程安全防护措施不到位。一是没有在抛光车间轻质型材的屋面上搭设临时走道板；二是没有在抛光车间梁下设置安全防护网或搭设脚手架；三是没有安排人员进行现场安全管理，对在生锈的气楼瓦上行走施工作业工人未能采取有效的防护措施。 4. 阳西博德精工建材有限公司主要负责人履行安全生产工作职责不到位，未能督促基建部做好窑炉干燥段气楼维修工程安全生产工作；未能检查窑炉干燥段气楼维修工程安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 5．阳西博德精工建材有限公司基建部负责人履行安全生产工作职责不到位，未能组织窑炉干燥段气楼维修工程施工作业人员进行安全生产知识教育培训；未能检查窑炉干燥段气楼维修工程安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未能督促落实高空作业的安全防护措施；未能制止和纠正施工作业人员冒险作业的行为。 6. 阳西博德精工建材有限公司安全管理人员履行安全生产管理职责不到位，未能检查窑炉干燥段气楼维修工程安全生产工作；未能组织窑炉干燥段气楼维修工程施工作业人员进行安全生产知识教育培训，未能制止和纠正现场施工作业人员高空冒险作业的行为。 7．新圩镇规划建设办公室对建设工程管理不到位，检查不到位，未能及时发现阳西博德精工建材有限公司将窑炉干燥段气楼维修工程发包给没有取得相应资质等级的施工单位。 8．新圩镇安全生产监督管理办公室日常安全监管工作不到位，检查不到位，未及时发现阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程存在的严重安全隐患。 9．新圩镇政府对安全生产工作重视不够。2017年，新圩镇安监办7名工作人员中，4人兼职，1人借调，2人休产假，安全生产监管工作形同虚设。安监办负责人兼田安村委会书记，兼镇人大办负责人，兼镇纪委委员。安监办工作人员借调后未及时进行补充，网格化监管工作缺位。 （三）事故性质。 经调查认定，阳西博德精工建材有限公司“12·28”高处坠落一般事故是一起违反工程建设基本程序、违法违规施工、疏于管理造成的生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理建议 覃锦添，阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程施工人员。覃锦添对建筑高处作业存在的风险因素认识不足，在抛光车间顶部拆除气楼瓦时，没有采取任何安全防护措施，未扎安全带，思想麻痹大意，违章冒险作业，踩上生锈且无法承重的气楼瓦，掉落地面引发事故。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.3条“严禁在未固定、无防护的构件及安装中的管道上作业或通行”的规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究刑事责任。 （二）建议给予行政处罚单位及人员。 1. 建议给予行政处罚的单位。 阳西博德精工建材有限公司。经查，阳西博德精工建材有限公司存在下列问题： （1）阳西博德精工建材有限公司将窑炉干燥段气楼维修工程发包给没有取得相应等级的建筑业企业资质证书的高要区金利镇碧达不锈钢经营部。其行为违反了《建筑工程安全生产管理条例》第十一条“建设单位应当将拆除工程发包给具有相应资质等级的施工单位”的规定。 （2）阳西博德精工建材有限公司承担死者覃锦添的用工主体责任。死者覃锦添是阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程承包单位聘请的工人，负责气楼瓦的拆除和安装工作，是阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程施工作业人员。依据《劳动和社会保障部关于确立劳动关系有关事项的通知》（劳社部发〔2005〕12号）第四条“建筑施工、矿山企业等用人单位将工程（业务）或经营权发包给不具备用工主体资格的组织或自然人，对该组织或自然人招用的劳动者，由具备用人主体资格的发包方承担用工主体责任”的规定，阳西博德精工建材有限公司对高要区金利镇碧达不锈钢经营部聘请的死者覃锦添承担用工主体责任。 （3） 阳西博德精工建材有限公司安全管理不到位。阳西博德精工建材有限公司未能加强窑炉干燥段气楼维修工程的安全管理；未能对施工作业人员进行安全生产知识教育培训；未能对施工现场进行安全检查。其行为违反了《安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”、第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定。 （4）阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程安全防护措施不到位。没有在抛光车间轻质型材的屋面上搭设临时走道板；没有在抛光车间梁下设置安全防护网或搭设脚手架等防护措施；没有安排人员进行现场安全管理，对在生锈的气楼瓦上行走工人未能采取有效的控制措施。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第5.2.7条“屋面作业时应符合下列规定：2.在轻质型材等屋面作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走；安装压型板前，应采取梁下支设安全平网或搭设脚手架等安全防护措施”，以及《广东省安生产条例》第三十条第一款“生产经营单位进行爆破、吊装、悬吊、挖掘、建设工程拆除等作业，临近高压输电线路、输油（气）管线、通信光（电）缆作业，有限空间内作业，应当执行危险作业管理规定以及本单位的危险作业管理制度，安排专门人员进行现场安全管理，落实下列现场安全管理措施：（一）确认现场作业条件符合安全作业要求；（二）确认作业人员的上岗资质、身体状况及配备的劳动防护用品符合安全作业要求；（三）向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施；（四）发现直接危及人身安全的紧急情况时，采取应急措施，停止作业并撤出作业人员”的规定。 综上所述，阳西博德精工建材有限公司对本次事故的发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”的规定，建议由阳西县安全生产监督管理局对阳西博德精工建材有限公司给予行政处罚。 2．建议给予行政处罚的人员。 梁有胜，中共党员，阳西博德精工建材有限公司主要负责人。作为阳西博德精工建材有限公司主要负责人，未能督促本单位基建部做好窑炉干燥段气楼维修工程安全生产工作；未能检查本单位窑炉干燥段气楼维修工程安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第十八条第（五）项：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”，对本次事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，建议由阳西县安全生产监督管理局对梁有胜给予行政处罚。 （三）建议给予纪律处分人员。 1．曾旭燕，群众，2012年7月进入阳西博德精工建材有限公司工作，现任基建部副部长，主持全面工作，主要负责基建工程管理。作为阳西博德精工建材有限公司基建部副部长、窑炉干燥段气楼维修工程直接负责人，履行安全生产管理职责不到位，未能组织本单位窑炉干燥段气楼维修工程安全生产教育培训；未能检查本单位窑炉干燥段气楼维修工程安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未能督促落实抛光车间高空作业的安全防护措施；未能制止施工作业人员在没有任何安全防护措施的情况下从事高空作业，且未扎安全带。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）、（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况;（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议;（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定，按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，对本次事故发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十三条“生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正;导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议阳西博德精工建材有限公司撤销其基建部副部长职务，撤销其与安全生产有关的资格。 2. 刘石利，群众，2012年进入阳西博德精工建材有限公司工作，现任阳西博德精工建材有限公司设备部经理，2017年2月15日兼任阳西博德精工建材有限公司安全委员会总负责人，主要负责设备管理和安全生产工作。作为阳西博德精工建材有限公司设备部经理、安全委员会总负责人，履行安全生产管理职责不到位，未能协调、指导、督促基建部做好窑炉干燥段气楼维修工程安全生产工作，未能检查窑炉干燥段气楼维修工程安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对本次事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议阳西博德精工建材有限公司撤销其安全委员会总负责人职务，并按照内部管理规定对其作出处理。 3. 林家敏，群众，2017年2月15日至今任阳西博德精工建材有限公司安全委员会主任，主要负责安全生产和对外接洽工作。作为阳西博德精工建材有限公司安全委员会主任，履行安全生产职责不到位，未能协调、指导、督促基建部做好窑炉干燥段气楼维修工程安全生产工作，未能检查窑炉干燥段气楼维修工程安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，对本次事故发生负有一定管理责任。依据《安全生产法》第九十三条规定，建议阳西博德精工建材有限公司撤销其安全委员会主任职务，并按照内部管理规定对其作出处理。 （四）建议给予诫勉谈话人员。 1．黄瑞用，中共党员，2017年7月至今任新圩镇常务副镇长，分管财会、民政、卫计和安全生产工作。协调、督促、指导安全生产工作不到位，负有一定领导责任。根据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项“党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话：（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失”的规定，建议由阳西县纪检监察机关对其进行诫勉谈话。 2. 陈日宇，中共党员，新圩镇规划建设办公室副主任，兼安监办工作，主要负责新圩镇各建设工程的管理和质量监督工作。作为新圩镇规划建设办公室副主任（负责全面工作），对辖区内无资质的建筑工程施工企业管理不到位，未能及时发现阳西博德精工建材有限公司将窑炉干燥段气楼维修工程发包给没有取得相应资质等级的施工单位，负有一定的管理责任。根据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项“党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话：（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失”的规定，建议由新圩镇纪检机关对其进行诫勉谈话。 3. 陈东言，中共党员，新圩镇安全产监督管理办公室负责人，兼新圩镇人大办负责人、田安村委会书记、镇纪委委员。作为新圩镇安全产监督管理办公室负责人，对辖区内安全生产工作管理不到位，对重点监管的阳西博德精工建材有限公司指导、督促、检查不到位，未能及时发现阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程存在的严重安全隐患，负有一定的管理责任。根据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项“党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话：（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失”的规定，建议由新圩镇纪检机关对其进行诫勉谈话。 4．梁雪岚，中共党员，新圩镇安全产监督管理办公室专职安全员，兼镇委书记司机，按照《阳西县安全生产监督管理局关于落实各镇安监办工作人员监管责任的通知》（西安监〔2017〕11号）要求，主要负责新圩镇危险化学品生产经营行业领域安全监管工作，对新圩蒲芦岭水电站、新阳牛角湾水电站、阳西县电力发展有限公司（葵水尾电站、里坪陂电站）、新圩镇龙湾水电站，以及辖区内的加油站、服务区、博德有限公司、减线油和东水、禾塘、沙河、河角、田心等5个村委会进行监督检查。作为新圩镇安监办专职安全员，对自己监管的区域检查不到位，未能及时发现阳西博德精工建材有限公司窑炉干燥段气楼维修工程存在的严重安全隐患，负有一定的监管责任。根据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条第（三）项“党员领导干部有下列情况之一的，应当对其进行诫勉谈话：（三）不认真履行职责，给工作造成一定损失”的规定，建议由新圩镇纪检机关对其进行诫勉谈话。 （五）其它处理建议。 责成新圩镇人民政府向阳西县人民政府作出深刻检查。 如县纪委、县监察委等相关部门发现上述人员或其他人员涉案的，建议按有关规定和程序进行处理。 五、事故防范措施及整改意见 （一）落实“一岗双责”制度，严格责任追究。各镇政府及有关职能部门要从本次事故中吸取教训，举一反三，进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，加强领导，落实安全生产“一岗双责”制度，强化安全生产管理，狠抓工作落实，确保全县安全生产形势稳定。同时，严格按照“四不放过”原则，督促落实相关责任单位和责任人的责任追究。 （二）落实行业监管责任，严格安全监管。工程建设主管部门要加强对建设单位的监管，严厉打击建设工程未经主管部门审批、不履行建设工程基本程序、非法从事建筑活动；建设单位任意肢解工程，干涉施工单位项目管理；施工单位违法分包、转包以及施工企业无相关资质证书和安全生产许可证，非法从事建设活动；施工企业从业人员未经培训上岗作业等非法违法行为。要督促建设单位和施工企业加强对施工现场的安全管理，严格按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）要求，落实高处作业各项安全防护措施，防止类似事故的发生。 （三）落实企业主体责任，强化隐患治理。阳西博德精工建材有限公司要从本次事故中认真吸取教训，举一反三，切实加强工程项目的安全生产管理，落实安全生产主体责任，落实各项安全防护措施，加大安全隐患排查治理，强化从业人员的培训教育，完善各项安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产。 （四）加强安监机构建设，落实专职安全监管人员。各镇政府要把安全生产放在首要位置，按照“属地管理”的原则，加强安监队伍建设，配齐配足安全监管人员。安监办负责人要专人专职，不得兼职，人员调配时要重点考虑安全生产工作，合理安排安监办工作人员，确保一方平安。要按照《阳西县安全生产监督管理局关于落实各镇安监办工作人员监管责任的通知》要求，落实各岗位人员的监管责任，如遇人员调整要及时补充，确保辖区企业监管到位全覆盖。
附件：事故调查组成员意见及签名表
附件： 事故调查组成员意见及签名表
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