病例2：肺炎型肺癌

颜颜颜颜颜欢 2018-08-20

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*第7期*

患者，老年男性，70岁。因“间断心悸、胸闷2月，再发加重3天”入院。患者2月前劳累后现心悸、胸闷，每次5-10分钟，每天1-2次，劳累和情绪波动后为著，休息可缓解。曾至社区医院输液（具体药物不详）治疗10天，症状缓解不明显。间断口服“复方丹参滴丸”和中药汤剂（具体不详）等药物治疗，效果欠佳。心悸、胸闷症状逐渐加重。伴乏力、出汗，无恶心、呕吐，无晕厥及意识丧失，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，患者神志清，精神差，饮食睡眠差，大小便无明显异常，活动耐量明显下降，体重无明显变化。入院查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，左肺散在湿罗音。

门诊血常规：WBC 10.63*10^9/L，LYM% 19.8%，NEUT%74.6%。

入院时CT：

二代头孢左氧氟沙星抗感染治疗一周后，复查血常规恢复正常，复查胸部增强CT见下图：

经详询病史，患者6月前曾在门诊体检，当时胸部CT考虑左肺感染，建议住院诊治，当时未能重视。见下图：

武君：

经随访外院穿刺病理：腺癌。

分析讨论：

肺炎型肺癌

肺炎型肺癌是指影像学酷似炎症表现的肺癌，既往病理多为细支气管肺泡癌，近期肺癌早期病变的重要性已被纳入由国际肺癌研究协会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）共同制定的分类中。专家组建议将肺腺癌重新分类，并且不再沿用“细支气管肺泡癌（BAC）”这一术语。

肺炎型肺癌的影像学特点：

1. 酷似肺炎表现，单或多肺段的大片实变，可有收缩、膨隆改变，周围伴模糊不清的晕。

2. 病变密度不均，伴低密度区，呈蜂窝状改变。

3. 病变内支气管走形僵直、局部扩张或狭窄，边缘毛糙，远端闭塞，呈枯枝状改变。

4. 增强扫描强化较弱，伴血管造影征，血管壁显示毛糙。肺内转移灶，呈磨玻璃影、结节影。

本患者胸部CT示：累及多肺段渗出实变状影，边缘见模糊不清的晕征，伴磨玻璃影结节。心缘旁蜂窝状改变，支气管扩张，远端闭塞。病变轻度强化，呈“血管造影征”，血管表面毛糙。

彩虹：

鉴别诊断：

1. 大叶性肺炎：该病以肺泡实变和渗出性炎症为主要病理改变，患者表现为寒战、高热、咳嗽等，一般情况下可通过抗生素治疗痊愈。相同点：肺炎型肺癌与大叶性肺炎患者初期多为单发病灶，且两病的病灶均多见于下叶。不同点：①与肺炎型肺癌患者相比，大叶性肺炎患者支气管充气征发生率明显更高，这是因为肺炎型肺癌以肺泡改变为主要病理变化，后期累及支气管而呈现“枯枝样”改变。而大叶性肺炎患者肺泡内有炎性细胞聚集为主，不易引起支气管病变而呈“青枝状”。③磨玻璃影环绕由病灶填充肺泡腔引起的肺泡结构改变造成，大叶性肺炎磨玻璃影环绕发生率高达100％。这主要由于大叶性肺炎患者肺泡腔内细胞填充较少，但肺炎型肺癌则少见。④肺炎型肺癌的囊状透亮影、小结节影及瘤体显示率均明显高于大叶性肺炎。考虑可能是因为肿瘤细胞在生长、发展过程中不破坏肺泡黏液的基本作用及支气管正常结构。

2. 干酪性肺炎：该病各年龄段均有发病，临床上常伴有高热、咳嗽症状。影像表现为一个肺段至整个肺叶，甚至一侧全肺显示大片状致密实变影。常见的好发部位，以上叶尖后段最多，其次是下叶背段。段性实变常只在一个叶段或相邻的多个叶段内，双肺同时有叶段实变者少见。另外干酪性肺炎病灶从渗出为主向干酪性坏死病灶进展过程中，由于较细支气管管腔被坏死组织充填而使支气管影显示减少，或仅有较粗的支气管影显示，伴随坏死物质经由支气管排出后，实变病灶内出现空洞，表现为“支气管引流”征。实变型肺泡癌也可表现为叶段性实变，伴有支气管影，但肺泡癌的含气支气管僵直或管壁不规则增厚，管腔常有不规则的狭窄，其分支常有残缺、中断，典型者呈“枯树枝”征。此外肺泡癌实变区肺泡腔内可充满大量黏液，在重力作用下其邻近叶问裂町呈下坠的改变。以上两点可与干酪性肺炎鉴别。

3. 实变型MALT淋巴瘤：该病起源于肺黏膜相关淋巴组织，是一种罕见的低度恶性的结外边缘区B细胞淋巴瘤，占肺原发性淋巴瘤的70%-80%。多见于老年人，男性少多，具有病程长、进展慢、症状轻等惰性发展特点，以轻微呼吸系统表现为主要首发症状。影像学表现与肺炎型肺癌有以下区别：①MALT病灶密实均匀，密度、境界介于炎症与周围型肺癌之间。肺炎型肺癌多呈混杂密度实变影，病变内常见由单发或多发的、大小不等的空腔样病变或小泡征。 ②MALT固有解剖结构残留，病灶内多见形态及走形相对正常的支气管，增强后可见形态正常的肺动脉和肺静脉。肺炎型肺癌内部也可出现空气支气管征，但肿瘤恶性程度高，支气管壁多受侵犯、牵拉而呈扭曲、不规则狭窄的枯枝状。 ③MALT强化明显，增强幅度大。肺炎型肺癌病灶内粘液及小结节癌灶的存在，有时强化不均匀。④MALT胸腔积液及纵隔淋巴结肿大少见，而肺炎型肺癌发展迅速，常累及邻近胸膜，肿大淋巴结及胸腔积液多见。