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作者 / 1覃湛 1吕立国 1陈佳 2袁少英 1广州中医药大学第二临床医学院 2广东省中医院珠海医院 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 许奇 陈志强教授是广东省名中医，广州中医药大学第二附属医院主任医师、博士研究生导师，从医30余载，专于泌尿男科疾病诊治研究。陈教授倡导构建“辨病论治与辨证论治相结合，整体辨证、局部辨证和微观辨证相结合”的现代中医辨证体系。慢性前列腺炎是男性常见病及难治病，在该理论体系指导下，运用“温、通、清、化”四法治疗慢性前列腺炎，疗效显著，现介绍如下。 1.采用现代中医辨证体系论治慢性前列腺炎 1.1辨病与辨证相结合 陈志强教授认为治疗慢性前列腺炎一般以“病”为切入点进行辨证论治。在具体辨治过程中，根据疾病的不同阶段、病情的轻重程度进行辨证论治，才能制定切合实际的诊疗策略。因为建立于四诊基础上的辨证论治，是中医学的基石与特色，而单纯的辨病论治，难以形成最佳的个体化治疗方案，难以发挥传统中医治法的优势。辨病论治是现代中医辨证论治体系的重要方面，必须与辨证论治相结合，才能达到最佳的临床疗效，保持与发挥中医的优势与特色。目前，现代医学对慢性前列腺炎的诊断主要根据美国国立卫生研究院（NIH）1995年制定的分类方法。尽管前列腺液中白细胞的多少与症状的轻重不成正比，但作为慢性前列腺炎分类诊断的基础，仍需行前列腺液相关检查，这是辨病的基础。按NIH分类方法确定前列腺炎的西医具体分型后，亦即“辨病”之后，再与中医四诊合参，辨证施治，采用中医内外疗法治疗慢性前列腺炎。辨病论治有利于认识前列腺炎的性质与预后，解决中医学对于“精浊病”的模糊认识，符合循证医学和临床科研的要求，利于中医药走向世界。同时辨病论治应根据病情实行阶段论治，与辨证论治相结合，这样方能最大限度地发挥中医药的作用。 1.2整体辨证、局部辨证与微观辨证相结合 陈志强教授认为慢性前列腺炎的治疗思路应进一步拓展。慢性前列腺炎的腺体局部质地随着病情的变化有一个演变过程，除根据望、闻、问、切四诊资料进行整体辨证外，还应加强对前列腺指诊进行局部辨证，以及根据实验室检查、影像学等进行微观辨证。例如，慢性前列腺炎湿热下注证指诊可触及腺体饱满，局部温度较高，按摩时大量粘稠前列腺液流出，按后腺体松弛，IIIa型前列腺炎前列腺液镜检可见较多白细胞，IIIb型前列腺炎则极少白细胞；其B超可见前列腺体积增大，回声欠均匀。慢性前列腺炎气滞血瘀证可触及前列腺质地变硬或结节，有较明显压痛，前列腺液体较少，镜下可见红细胞；其B超提示前列腺体积正常或偏小，质地欠均匀，回声增强，可见钙化斑。慢性前列腺炎虚证可见卵磷脂小体减少或前列腺按摩后局部症状加重，例如会阴坠胀等；其B超可见残余尿增多。不同证型可有不同的指诊及物理检查征象。在整体辨证基础上灵活运用局部辨证，能抓住动态变化中的相对静止表现，指导临床施治。临床上通过采集病灶局部信息以及理化检查来确定慢性前列腺炎的中医证型，无疑对本病辨证的规范化和标准化提供了量化指标。 2.“温、通、清、化”法治疗慢性前列腺炎 陈志强教授认为慢性前列腺炎常见病机主要有湿、热、瘀、虚四端，然临床症候却常相互兼挟，复杂多变。论其发病，初期往往以湿热为主，日久缠绵不愈时多表现为瘀血阻滞之象，病久则损耗肾气，可致“肾虚则小便数，膀胱热则水下涩”之虚实夹杂证型。盖因其位居下焦，与水湿运化关系密切，发病每与湿邪有关。湿性粘腻，易阻遏气机，郁而化热，故以湿热更为多见。岭南诸地，气候潮湿，该病多以湿邪为患，易伤阳气且滋生他患，致病机虚实兼杂、复杂多变，病程缠绵反复，故辨证当“谨候气宜，无失病机”（《素问·至真要大论》）。针对前列腺炎的证型特点，陈志强教授按照辨病、辨证相结合，整体辨证、局部辨证与微观辨证相结合的原则，治以“温、通、清、化”四法，即温阳以化气，通下以利水，清热以燥湿，化浊以分清。 2.1温———温阳以化气 温法的具体临床应用以温补肾阳，化气利水为主。肾主水，若肾的主水功能失调，气化失职，开阖失度，就会导致水液代谢障碍。气化失常，关门不利，阖多开少，则可引起尿少、尿稠浊，甚至小便不利或癃闭；若开多阖少，又可见尿频、尿不尽、遗尿、小便不禁等症。故治疗当温阳化气利水，陈教授常用肾气丸、五苓散及苓桂术甘汤化裁。 2.2通———通下以利水，通络以止痛 通法的具体临床应用为行气活血、通络止痛，或活血散结、通利水道。在活血祛瘀的同时，亦往往兼用清热化湿之品。陈志强教授认为气滞血瘀贯穿慢性前列腺炎始终。湿热长期不得清利，相火久遏不泄，精道气血瘀滞；或情志不调，喜怒不时，肝失疏泄，气血流行不畅，脉经受阻，使气血凝滞；或感受寒湿之邪，厥阴之络受损，气滞血瘀，运行不畅。临床可表现为排尿欠畅，会阴、少腹、腹股沟、睾丸及腰骶等处胀痛不适，指诊可见前列腺质地较硬。本法对于以疼痛为主症的IIIb型慢性前列腺炎疗效尤为明显。常用金铃子散、失笑散、四妙汤及自拟“前列通瘀方”（延胡索、川楝子、五灵脂、蒲黄、丝瓜络、地龙干、川牛膝、蒲公英、荔枝核、生地黄、淡竹叶、甘草）加减。 2.3清———清热以燥湿 清法的具体临床应用为清热燥湿为主，同时根据具体辨证可细分为清心火、清肝热、清下焦热、清胃湿等。本病初发时多见于青壮年，正当身体旺盛之际，一时过劳、邪毒外侵，或正气受损，以致邪结于里，总以实证居多。下焦为水道出口所在，又系肾与膀胱所主，水湿运化可从二便反映，临床常见小便黄浊，尿道灼热涩痛，或有滴白等，便是湿热留恋之症。若仅是白浊或尿黄，是湿重于热；若兼见尿道灼热涩痛，口干舌红苔薄或黄，则为热重于湿、心火移热小肠之征。故同样辨为湿热的慢性前列腺炎，却有不同的清湿热之法。上焦有热，心火下移小肠所致，用清心降火之导赤散加栀子、泽泻等；若见湿热并重，宜用甘露消毒丹加减；若兼见心烦易怒，舌红苔黄，脉弦数等，则为肝经湿热，宜以龙胆泻肝汤加减治疗；若见尿浊或时时尿道口溢液，痒涩不适，舌苔腻黄，为下焦湿热蕴结，可选四妙散或萆薢分清饮加减；若仅为小便滴白，并无其他所见，舌淡红，苔白薄或腻，此系胃湿下流，宜用燥湿化浊之二陈汤加萆薢、丹参等治疗。 2.4化———化浊以分清 化法的具体临床应用为清泄湿浊，泌清别浊。陈教授善于继承传统中医的理论，又结合岭南气候及用药习惯，创“肾虚膀胱热方”（益智仁、黄柏、蒲公英、乌药、丝瓜络、金樱子、王不留行、淮山、桑寄生、甘草、牡蛎、芡实）及“胃湿下流方”（陈皮、半夏、茯苓、丹参、白花蛇舌草、黄柏、川萆、菟丝子、甘草、怀牛膝、车前草、芦根）。以上处方用药的文献依据为《诸病源候论》：“诸淋者，由肾虚膀胱热故也，膀胱，津液之府，热则津液内溢而流于睾，水道不通，水不上不下，停积于胞，肾虚则小便数，膀胱热则水下涩”，以及《医学心悟》的“浊之因有二种，一由肾虚败精流注；一由湿热渗入膀胱。肾气虚，补肾之中必兼利水，盖肾经有二窍，溺窍开则精窍闭也。湿热者，导湿之中必兼理脾，盖土旺则能胜湿，且土坚凝则水自澄清也”。结合岭南的地域特点，陈教授的用药加减如下：小便涩痛明显者加入木香、沉香等既能行气止痛，又能助以湿化；尿痛久治不愈者，为有瘀，加入王不留行、泽兰等活血之品，常有去沉疴之奇效；小便不畅者，可酌加金钱草、滑石等，增强利水通淋之力；引经药方面，牛膝除活血益肾之效外，尚能引药下行，直达病所，为精室常用引经用药。 3.医案举例 患者刘某，男，30岁，2012年6月6日来本院就诊。症见耻骨疼痛不适7年余，伴尿频，夜尿1～2次，阴囊冷，大便溏。有结肠炎病史。曾在吉林省抚松某医院诊疗，诊断为慢性前列腺炎，微生物检查提示支原体感染，静滴抗生素治疗，效果欠佳，遂来就诊。查体：前列腺大小约4．0cm×3．5cm，质韧，表面欠光滑，边界清楚，中央沟存，未扪及结节，无压痛，指套无血迹。舌尖红，舌苔黄微腻，脉弦细。前列腺液常规检查，高倍镜下示：卵磷脂小体（＋），白细胞（＋＋＋＋）。一般细菌培养、支原体培养及衣原体检查均阴性。B超提示前列腺稍大，回声欠均匀。西医诊断：慢性非细菌性前列腺炎；中医诊断：精浊病（湿热瘀阻，脾肾不足）。治以清热化湿，活血行瘀，散结止痛。中药处方以陈氏前列通瘀方加减：蒲黄10g，五灵脂10g，延胡索15g，川楝子10g，丝瓜络10g，荔枝核15g，淡竹叶5g，生地黄15g，地龙10g，蒲公英15g，川牛膝15g，甘草5g，乌药10g，吴茱萸5g，干姜5g。每日1剂，水煎服，分两次服用。共7剂。 二诊（2012年6月13日），诉服上药7剂后，耻骨疼痛不适消失，阴囊冷减轻，大便溏缓解。尿频仍有，夜尿1次。加益智仁10g及桑螵蛸10g，再进7剂。 三诊（2012年6月20日），已无明显尿频，余症均明显改善。继续守方治疗，1个月后症状基本消失。复查前列腺液常规检查，结果示正常。嘱其清淡饮食，禁烟、酒、辛辣之品和碳酸饮料、咖啡，禁熬夜及久坐。随访3个月未见复发。 按：患者病史较长，迁延反复，从临床决策而言，不急于用药治疗，而是根据辨病与辨证结合，整体、局部及微观辨证结合。通过必要的检查，排除其他疾病后，辨证为精浊（慢性非细菌性前列腺炎）：属湿热瘀阻、脾肾不足证。由于是无菌性前列腺炎，故治疗无需西药治疗，单纯使用中医药辨证论治。前列通瘀方是失笑散、金铃子散、导赤散组合加减成方。有清热化湿，活血行瘀，散结止痛之功。精浊生于湿，常与热结，病势缠绵，久而化瘀。陈教授糅合三方，去木通之霸道，改予地龙干走水道，以其形能伸缩通络，专刮尿道海绵体之瘀。另加牛膝引药下行，直达病所，丝瓜络活血通络，荔枝核行气止痛，蒲公英清热通淋。此外，地龙和丝瓜络尚有祛风之效。本方除了对湿热瘀阻型前列腺炎有较好疗效外，对于西医病原体（细菌、支原体及衣原体等）感染后尿道综合征亦有独到功效。本例患者尚有阴囊冷，夜尿频，大便溏等脾肾阳虚症状，故用药时采用温通清化法，灵活合用缩泉丸加减，取得较好效果。 陈志强教授治学严谨，在继承传统中医学的同时发展现代中医学，不断完善中医辨证论治体系。慢性前列腺炎诊治采用整体辨证、局部辨证和微观辨证相结合，运用“温、通、清、化”四法灵活辨治，这对提高慢性前列腺炎的临床疗效具有明确的指导意义。 |
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