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Ilizarov微创牵伸技术治疗青少年创伤性假性马德龙畸形 本文原载于《中华创伤骨科杂志》2015年第10期 儿童及青少年桡骨远端骺板损伤临床较为常见，早期诊断比较困难，容易导致漏诊或误诊，以致晚期出现桡骨远端发育障碍，尺骨相对增长，下尺桡关节脱位，腕关节活动受限，腕桡偏畸形，即所谓假性马德龙畸形。治疗比较困难，以往多采用尺骨短缩，桡骨楔形截骨及尺骨骨骺融合术等。近年来，随着Ilizarov技术及理论的发展与普及，其在治疗卜肢畸形方面取得了较为理想的效果。我院自2009年10月至2013年12月应用Ilizarov环形外固定支架固定并桡骨远端微创截骨持续牵伸技术治疗7例青少年创伤性假性马德龙畸形患者，取得了满意的临床效果，报告如下。 一、一般资料 病例纳入标准：年龄在12~16之间的青少年，因外伤致桡骨远端骺板损伤，未及时治疗而出现桡骨远端发育障碍，尺骨相对增长，下尺桡关节脱位，腕关节活动受限，腕桡偏畸形，即所谓假性马德龙畸形者。病例排除标准：①先天性软骨发育不全所致马德龙畸形者；②因其他病理原因（如肿瘤等）导致的桡骨远端发育畸形者。 本组7例，男4例，女3例；年龄12~16岁，平均14.5岁；均为单侧肢体，右侧5例，左侧2例；均有外伤史，受伤至就诊时间为2~5年，平均2.5年。前臂较对侧短缩1.8~4.0 cm，平均3.0 cm。术前常规摄双上肢全长正、侧位X线片，以确定桡骨短缩长度、掌倾角及尺偏角大小，CT三维重建检查患侧腕关节桡骨矢状面、冠状面及水平面的形态（表1）。 二、手术方法 采用臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气压止血带。术前预先选择和组装好相应构型的外固定支架，外固定环内缘距肢体表面2—3 cm为宜。术中遵循Ilizarov标准操作技术完成穿针外固定安装。将Ilizarov外固定支架套人前臂远端，确定好穿针位置，于近端圆环经皮分别打人3枚克氏针于桡骨近端及尺骨上，用螺母将其固定于近端圆环上；同样紧贴远端圆环经皮打入1枚克氏针于桡骨远端，用螺母将其固定于远端圆环上，再通过一螺杆分别于第2、3掌骨处打入2枚克氏针，将其连接固定于远端圆环上；取桡骨中下1/3处两圆环中问为截骨平面，纵行切开皮肤，切口长约2cm，分离肌腱及骨膜，用微型截骨器截断桡骨，调节螺杆见桡骨截骨端可以被牵开。C型臂X线机监视下调整外固定支架的安装。松开桡骨远端克氏针固定螺母，根据术前测量掌倾角及尺偏角的丢失，把持桡骨远端克氏针及远端桡骨，调整桡骨远端位置，以尽量恢复掌倾角及尺偏角的角度，将腕关节置于功能位，然后紧贴远端圆环经皮钻人2枚克氏针于桡骨远端，并用螺母固定于远端环上，拔出上述桡骨远端克氏针，同时旋紧各螺母，冲洗止血后缝合切口。 三、术后处理与疗效评定 术后常规应用抗生素治疗3d，术后7d开始调节螺杆上的螺母进行延长，每天延长1mm，分4~6次完成。根据桡骨短缩长度确定调节时间。所有患者依据复查X线片结果，桡骨延长到位后即停止延长，去除固定于第2、3掌骨克氏针，以便锻炼腕关节，并将各螺母拧紧。每隔1个月左右门诊摄X线片复查1次，观察断端间延长骨痂的钙化程度。待延长区骨痂完全矿化后，去除外固定支架。延长期间可进行各于指功能锻练，同时定期检查钢针固定夹、螺栓及克氏针，注意外固定针道的护理。 术后和末次随访时摄双上肢仝长正、侧位X线片。末次随访时采用Gartland-Werley腕关节评分标准评价腕关节功能，其主要评价内容包括腕关节畸形、患者主观评价、医师客观检查以及并发症情况，满分为100分。采用骨愈合指数来评价骨痂牵伸延长的最终结果。骨愈合骨指数是指骨骼延长1 cm并完成皮质化所需要的天数，单位为d/cm。 四、统计学处理 应用IBM SPSS 19.0统计学软件，计量资料用x s表示，术前与末次随访时的掌倾角、尺偏角、腕关节活动范围及前臂旋转范围采用配对t检验进行比较，P<0. 05认为差异有统计学意义。 7例患者术后获12~ 48个月（平均30.0个月）随访。桡骨平均延长长度为3.2 cm(2.0~4.2 cm)，外固定支架带架时间平均为4.5个月（3~7个月），平均愈合指数为30．O d/cm(22~ 40 d/cm)。下尺桡关节复位良好，关节稳定，桡骨短缩畸形均得以矫止，双侧肢体长度接近等长。末次随访时7例患者患侧掌倾角、尺偏角、腕关节活动范围及前臂旋转功能均较术前明显改善，差异有统计学意义（P<0. 05，表2）。末次随访时按照Gartland-Werley腕关节评分标准评定疗效：优3例，良3例，中1例。所有患者术后无针道感染及血管神经损伤等并发症，延长骨段均骨性愈合。典型病例图片见图1。 一、本术式的技术优势 儿童及青少年桡骨远端骺板损伤临床中较为常见，如果早期处理不当，很容易造成腕关节发育畸形，以致晚期出现桡骨远端发育障碍，尺骨相对增长，下尺桡关节脱位，腕关节活动受限，腕桡偏畸形，即所谓假性马德龙畸形。治疗起来比较困难，传统多采用尺骨短缩，桡骨楔形截骨及尺骨骨骺融合术等，手术操作复杂，创伤较大，临床效果不甚满意。我们采用Ilizarov环形外固定支架固定并桡骨远端微创截骨持续牵伸技术同期延长桡骨长度，纠正掌倾角及尺偏角，改善前臂旋转功能，复位下尺桡关节，以恢复腕关节功能。根据组织牵张再生原理，应用Ilizarov技术可在三维空间任意角度平缓持续地对组织进行牵拉，纠正各种畸形，其与其他骨科治疗方法不同的是应用外固定技术通过缓慢牵拉产生应力，刺激自身局部组织细胞分裂再生潜能，从而达到畸形矫正、感染愈合、组织缺损修复等治疗目的。Ilizarov牵拉成骨技术的优点是不用植骨、搬运长度可以人为调控，能达到理想的长度，是临床最常应用的术式。Ilizarov外固定支架具有加压、延长、去成角、去旋转和横向移位5种功能。其用多方向细钢针穿骨，在张力下多平面、多方向固定在外固定器的钢环上，施加于骨断端的应力分布均匀，比传统的单平面外固定支架更加牢固可靠。llizarov创建的生物理论和外固定器械具有革命性意义。尤其是Ilizarov技术被广泛用于治疗上肢各种畸形，改善上肢的功能和外形，从而达到了较为理想的临床效果。我们应用Ilizarov微创牵伸技术治疗青少年创伤性假性马德龙畸形具有如下优势：本术式足一种微创于术，切口仅需2 cm左右，对截骨端的生物学特性不构成任何干扰，利于成骨，同时也符合美学的要求。环形固定牢靠，术后即可进行手指活动。采用V型截骨，术中可以一期矫正掌倾角及尺偏角，利于恢复腕关节功能以及前臂旋转功能；手术时间短，创伤小，患者乐于接受。 二、技术要点及注意事项 Ilizarov技术为复杂骨折、各种畸形、骨不连及骨髓炎等骨科棘手疾病的治疗提供了一种牢同、可调整的技术，能最大限度地保护骨周围软组织，促使骨组织发挥其生长潜能，前臂重要血管及神经比较多，为减少血管、神经的损伤，我们多选用半针固定。安装外固定支架时，先调节好两圆环之间的距离，以预留延长空间。桡骨远端“V”形截骨，松开截骨远端克氏针螺母，根据术前的测量，在C型臂X线机监控下调整恢复掌倾角及尺偏角的丢失，然后再固定桡骨远端。截骨时应用微型截骨器，避开肌腱，尽量少剥离骨膜，不破坏血液循环，有利于新生骨生长及截骨端愈合。骨组织搬运采用渐进性方式，速度为1 mm/d，分4~6次旋转螺母牵拉，交待患者自行调节。出院后患者定期随访，复查X线片，动态观察新生骨生长及矿化情况。本组患者随访期间均获得了良好的骨愈合，平均骨愈合指数为30 d/cm(22~ 40 d/cm)，平均带架时间4.5个月（3~7个月），这与Ilizarov外固定支架属于弹性固定密不可分。因为Ilizarov外固定支架全环多平面交叉穿针加压外固定，固定牢固、可靠，应力分布均匀，克氏针的弯曲刚度远低于骨的压缩刚度，应力遮挡率低，固定刚度可调节，属生物弹性外固定。这种固定既能消除剪力和旋转应力，又能发挥牵伸作用，同时轴向微动更能促进骨愈合。Gessmann等研究认为环形外固定支架能使截骨端产生有益微动，并通过弹性钢针对骨端产生压力负荷，有利于骨愈合，同时可早期进行功能锻炼，促进骨愈合及关节功能的恢复。如果不明显或新生骨为沙漏样，说明成骨进行缓慢，应减慢延长速度。因青少年尺骨骨骺还在生长，所以桡骨延长时根据患者年龄及生长情况，一般要适当超出尺骨部分，矫枉过正，以抵消后期尺骨生长带来的影响。 三、并发症及预防 采用Ilizarov外固定支架治疗四肢各种畸形尽管在临床中极少产生严重并发症，但在治疗过程中也出现了不少并发症。焦绍锋等报告了846例患者，其中190例出现并发症，发生率为22.5%，并发症发生率较高，处理不当会严重影响治疗结果。因此，尽早预防、发现并处理各种并发症尤为重要。本组患者最易出现的并发症是血管、神经损伤，前臂血管神经较多，解剖结构复杂，操作不慎，容易误伤。但只要熟悉前臂解剖，尽量使用半针固定，穿针时应先用尖刀切开皮肤，然后应用止血钳分开软组织达骨面，必要时可加用套管，血管、神经损伤是可以避免的。本组患者未出现血管、神经损伤并发症。针道感染及钢针松动也是外固定支架治疗最常见的并发症。一般情况下，经过局部换药，必要时应用针对性抗生素均能治愈。固定钢针松动主要与针道处骨吸收、骨质疏松等有关，强调穿针时低速间歇进针，避免局部骨质热烧伤，个别患者可补充钙剂，以增强骨质密度。关节运动障碍在外固定治疗中也非常多见，尤其是跨关节固定的患者，由于长时间固定关节，导致关节挛缩，而影响关节功能。对于此类患肢可应用与关节活动同步的铰链关节进行固定，以便在治疗过程中关节固定与屈仲活动间断进行，以避免关节僵硬。本组7例患者均未使用铰链关节，但早期间断松开掌骨外固定钢针，适当活动腕关节，同时也可以适度调整腕关节间隙，以防腕关节僵硬，待新生骨痂矿化后尽早去除外固定支架，加强功能锻炼。 综上所述，应用Ilizarov微创牵伸技术治疗青少年创伤性假性马德龙畸形能够有效矫正腕部畸形，最大限度地恢复腕部功能，可避免传统的切开手术后功能恢复不理想、切口瘢痕大、血管神经损伤、伤口不愈合、感染、再次取除内固定物等问题，具有损伤小、手术一次完成、伤口瘢痕小、并发症少、安全可靠及疗效确切等优点。本研究的不足之处：①随访时间偏短，尚不能反映远期疗效。②本研究为回顾性分析，不如前瞻性随机对照研究证据等级高。③本组病例数偏少，有待于积累更多的病例进行进一步临床研究。 参考文献（略） （收稿日期：2015-06-20） （本文编辑：张以芳） |
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