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近些年来，尽管国内外指南对于冠心病的治疗做了多次修改，但是总体治疗原则是没有改变的，冠心病的A、B、C、D、E经典处方至今仍是临床医生治疗冠心病心绞痛的法宝。 然而在临床治疗过程中，笔者发现一些基层医生就如何遵循指南，应用指南规范冠心病治疗还有一定的不足。 什么是冠心病的A、B、C、D、E经典处方 A处方 包含3方面内容。 阿司匹林 具有抗血小板聚集作用，可减少冠状动脉内血栓形成。 2016中国PCI指南推荐所有NSTE-ACS和STEMIE患者在小剂量阿司匹林基础上联用1种P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月，除非存在禁忌证(如出血风险较高)；接受PCI治疗的患者，在阿司匹林基础上联用P2Y12抑制剂治疗至少12个月。 抗心绞痛药物 药理作用主要通过扩张血管、减慢心率，降低左室舒张末期容积而减少心肌耗氧量；通过扩张冠状动脉、促进侧支循环，开放和促进血液重新分布等增加心肌供氧；通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢和抑制血小板聚集和血栓形成。代表药物有硝酸酯类、二氢吡啶类钙拮抗剂。 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗(ACEI/ARB) 可改善心脏功能，改善心脏重塑、变形，对合并高血压、糖尿病、心功能不全者更有帮助。 B处方 包含两方面内容。 β受体阻滞剂 能够降低心率、血压和心脏的收缩力，从而减少心脏泵血的需氧量。 与硝酸酯类一样，β受体阻滞剂也是治疗稳定型心绞痛的首选，并特别适用于在运动或活动中发生心绞痛的人。β受体阻滞剂的另一个优点是提高生存率和防止发生过心肌梗死的患者再次发生。 血压控制 将血压控制在＜140/90 mmHg，可减少冠心病急性事件，且可减少高血压并发症，如卒中、肾功能损害及眼底病变等。 C处方 包含2方面内容。 降血脂 应通过饮食控制和坚持服用他汀类调脂药物将LDL-C水平降至＜1.8mmol/L或降幅≥50%，且达标后不应停药或盲目减少剂量。 戒烟 吸烟使冠心病患病时间提前10年，吸烟人群越年轻，吸烟危害越大。＜50岁吸烟者发生冠心病危险增加5倍，＞60岁吸烟者发生冠心病危险增加2倍，吸烟使心肌梗死危险增加3倍。确诊冠心病患者必须戒烟。 D处方 包含2方面内容。 防治糖尿病 糖尿病主要致死、致残的并发症是心血管疾病，患者中约75%死于心血管病，糖代谢异常者患严重心力衰竭的危险性比血糖正常者高，故糖尿病是冠心病的急危症。 指南指出，合并糖尿病的患者需严格控制血糖并使其达标，强调糖尿病饮食管理。 控制饮食 冠心病患者应远离高胆固醇食物，如肥肉、动物内脏、蛋黄等，提倡清淡饮食。 E处方 包含2方面内容。 健康教育 指导冠心病患者掌握有关心绞痛、心肌梗死等急性冠状动脉事件的急救知识、健康的生活方式、规范药物治疗、定期门诊随访。 体育锻炼 长期运动可以增强体质，可以预防和治疗心血管疾病，能延缓动脉粥样斑块的进展，促使冠状动脉侧支循环开放，增加冠状动脉的储备，改善心肌供血，使心肌收缩力增强、心率减慢、降低心肌耗氧量，增加心脏泵血功能。 运动要适当，理想的有氧运动为运动强度控制在50%～80%最大摄氧量或60%～85%最大心率，运动时如果出现胸痛、气短、疲劳，应立即停止。建议每周运动3～5次，每次30～60 min。切忌运动前饮食太饱，饭后不能立刻运动。 A、B、C、D、E经典处方的实际意义如何？近期有何发展？ 冠心病心绞痛A、B、C、D、E经典处方是指冠心病的二级预防，其目的是缓解症状、改善冠心病患者预后。 近些年来，国内外指南为了便于临床医生对冠心病心绞痛患者的精准治疗，将冠心病心绞痛A、B、C、D、E经典处方细化，并把经典处方的临床意义提高到减轻冠心病患者临床症状，改善心肌缺血，改善预后的高度上认识，并补充如下相关内容。 减轻症状、改善缺血的药物治疗 Ⅰ类 ①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作； ②使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应可以24 h对抗心肌缺血； ③当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙离子拮抗剂(CCB)、长效硝酸酯类药物或尼可地尔作为减轻症状的治疗药物； ④当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB或长效硝酸酯类药物； ⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB作为初始治疗药物。 Ⅱa类 当使用长效CCB单一治疗或联用β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类药物应注意避免发生耐药性。 Ⅱb类 可使用改善代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗。 改善预后的药物治疗 Ⅰ类 ①无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林病史)的患者口服阿司匹林； ②所有稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C目标值＜2.60 mmol/L(100 mg/dL)。所有急性冠状动脉综合征(ACS)患者，LDL-C目标值降至1.8 mmol/L(70 mg/dL)； ③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者改用ARB替代； ④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂。 Ⅱa类 ①有明确冠状动脉疾病的患者使用ACEI； ②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，可使用氯吡格雷作为替代治疗； ③对于ACS后稳定的患者，在他汀类药物治疗的基础上加用依折麦布使LDL-C水平进一步降低至1.38 mmol/L，能够中度减少心血管事件。 Ⅱb类 糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C和高TG的患者接受β类或烟酸类药物治疗。 作者：北京朝阳医院心脏中心 那开宪 |
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