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关于“尖扭”你知道的不多 为了病人曾经也去记忆！ 一、夜班 夜，似乎有点微凉，病房也似乎格外的安静。 偶尔传来几声“滴滴”心电监护杂乱的声音。 忽然正在值班的小慧医生隐约听到急促的“滴滴滴滴”心电监护报警声，随后就传来护士急促的呼喊声：“快，15床，阿斯了” 小慧医生跑过去的途中回忆着“这是一个因晕厥、心悸不适刚入院80岁的老年女性，消瘦，常年喝粥，入院血钾3.4mmol/L，既往心梗过” 只见当时心电监护上显示波形杂乱无章，却又有着某种莫名的规律。 看了一下图形，呈现室速状，不规律，qrs波主波忽然向上，忽然向下，并且患者入院时心电图提示“Q-T间期延长“”。病情患者消瘦，长期喝粥，又有低钾血症。 “尖端扭转尖端扭转型室速”一个念头从小慧医生脑海中想过。小慧即行“持续心肺复苏”并开口头医嘱“硫酸镁2g GS20ml，5分钟内推完……并另开静脉补钾……” “30.29.……5.4.3.2.1” 小慧医生在心中默默记数，这是她第按压的第三组了，她默默看了一下心电监护，松了一口气。 患者恢复窦性心律，但神智欠清，随后小慧又考虑到“尖端扭转型室速需要补钾至4.5-5moml/L”于是又开医嘱“硫酸镁2g GS250ml静脉滴注走速1g/H，以及10%kCL15ml 0.9%NS35ml微泵注射走速8ml/H补钾……” 夜渐渐深了，而小慧还在办公室写着病例，桌上放在书，是关于尖端扭转型室速的，因为她知道明天查房后主任会在课内例行讨论病例…… 二、病例讨论 每天早上的工作总是有些忙碌，虽说不上千篇一律，但总感觉日子过得有点重复，但不同的是今天大家都知道查完房后会进行病例讨论。 参加讨论的人不多：科里的主任柴鹄，讲话时爱碰唾沫星子，故背地里人送外号“茶壶” ； 林易扬，小慧一组的带组组长，平时爱专研话不多，不过每次发言略带上海口音，却也总能点到关键点； 小慧，参加工作年数不久，比较文静吗，不过喜欢讨论并总结病例，进步很快； 还有住院医 胡溪 人送外号呼吸鸡 等等。 小慧医生介绍完病例后，茶壶主任发言：“谁来介绍一下尖端扭转型室速。” 呼吸鸡站起来发言道：“尖端扭转型室性心动过速 英文叫 torsades de pointes 简称TdP，是一种特殊类型的室性心律失常，通常是因为QT间期延长导致，尤其在QTc>500ms时TdP的发生率增加2-3倍。临床上多表现为反复发作的阿斯综合征。” 顿了顿呼吸鸡又说：“TdP心电图表现主要有 ①室速发作时QRS波极行极振幅呈时相性变化，每5-20哥心动周期转向相反的方向，即QRS波围绕等电位线上下翻滚 ②室率快速（常在160—280次/分），QRS波为多形，RR间期不等 ③常由一偶联间期较长的舒张晚期室早诱发 ④有自行终止，反复发作倾向。并且QT间期延长是TdP的根本特点。” 说完他又拿出了一张图，并说：'这是一张典型的TdP心电图。” 茶壶主任点了点头，又道：“不错，谁来讲一下病因。”话语间又带出几点唾沫星子。 小慧医生看了看没人主动起来就说：“我来简单说一下吧。QT间期延长伴TdP被称为长QT综合征又称LQTS，根据病因、起病方式分为间歇依赖性（获得性）和肾上腺素能依赖性（先天性）。其中间歇依赖性主要是由于药物（抗心律失常药、红霉素、有机磷中毒等）、低血钾、低血镁、营养不良、严重心动过缓等，昨天这个病例就是长期营养不良、低钾血症等引起。而先天性长QT综合征由离子通道基因异常引起，又可分为有耳聋的JLNS和不伴有耳聋的RWS为代表。” 老林知道下面肯定是轮到他了，于是接话：”我来讲一下治疗吧，”喝了口茶又说道：“TdP病因不同治疗也是不一样的，但急性发作时无论有无低镁，输硫酸镁是很关键的，同时血钾也应达到4.5-5moml/L，其中非遗传性的首先要去除诱因，比如停止引起QT间期延长的药物，其次可以使用异丙肾上腺素、阿托品必要时可用起临时搏器提高基础心率。” 喝了口茶后老林又说：“而遗传性导致的TdP的多为自限性，一般可自行终止，急性发作时处理同前一样，不能自行终止应给予电复律，但可以用β受体阻滞剂来防治TdP的发生，β受体阻滞剂应用到患者可耐受的最大剂量。” 随后老林又说道：“虽然β受体阻滞剂会引起心率减慢，使QT间期延长，但是QTc可能缩短，并且能使先天性LQTS有症状而未治疗者死亡率从78%降至6%左右。” “另外如果药物治疗无效，还能行左侧颈胸交感神经节切除术，必要时可以植入ICD。”林医生补充道 最后又被护士的一阵呼喊，“急诊科急会诊”，结束了这次病例讨论…… 部分内容选自：《黄宛心电图》、《急诊内科学》 心电图素材来源：隔壁闲聊群——小小柴胡 |
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