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人生时时处处面临选择，譬如说，千娇百媚的七仙女已经被你用定身法定住了，猴急猴急的你，是选择把摘下来的蟠桃直接啃还是榨汁喝？  在支架辅助栓塞颅内动脉瘤时，首先你要选择用什么支架，如果你选了LVIS支架，那么然后，你就要面临选择LVIS支架的规格。对于新手来讲，这两个选择都费思量。先说支架的选择，现在国内最常用的辅助栓塞颅内动脉瘤的支架有下列四种：史赛克新一代Neuroform EZ，强生Enterprise，EV3 Solitaire，Microvention LVIS。第一种是开环式支架，后三种是闭环式支架; 前三种是雕刻型支架，最后一种是编织型支架。应当说这四种支架各有千秋，基本通用。但对于宽颈的小动脉瘤特别是直径小于3mm的微小动脉瘤，我更倾向于选择网眼更小、网丝更密的LVIS支架，它能够对弹簧圈实施可靠的“定身法”，眼里揉不“出”沙子。Enterprise和Solitaire支架因其网眼较大，所以临床上可能会遭遇弹簧圈逃逸的窘境。Neuroform EZ虽说网眼也足够小，但它的输送系统要比LVIS的输送系统更粗，相应顺应性和灵活性就会打折扣。由于支架的选择不是本文重点，所以就点到为止了。本文的重点是LVIS支架规格的选择。 LVIS支架的最常用规格有3.5*15，3.5*20，4.5*15，4.5*20，4.5*30，前面的数字是支架直径，后面的数字是支架长度，单位是mm。长度选择不需要太纠结，按照支架说明书，瘤颈宽度（mm）加14mm是支架必要长度，也就是说支架在瘤颈两端至少需要各搭住7mm的距离。为什么其他支架只要求在瘤颈两端各搭住4mm的距离就够呢？你别忘了，LVIS支架两端各有2mm的无效距离！这是从理论角度的选择，从实践角度讲，小动脉瘤可以选比理论值稍短一些的支架，但中大型动脉瘤还是要选择足够长度甚至超长的支架，因为你要充分考虑到编织型支架在瘤颈处（也就是载瘤动脉扩张处）的堆积和缩短效应，而且你要避免支架陷入大动脉瘤瘤腔内的风险。 LVIS支架直径的选择讲究多一些。从大体原则上讲有两点，第一点，载瘤动脉就近不就远或者说就粗不就细，换言之要以近心端载瘤动脉直径为准选择支架，因为载瘤动脉都是近心端较粗，支架选细了肯定贴不了壁。第二点，支架直径向下兼容向上封顶，例如，3.5的支架适用于直径小于3.8mm的载瘤动脉，4.5的支架适用于直径小于4.8mm的载瘤动脉，也就是说，额定直径的支架有个顶多0.3mm的膨胀区间。掌握了这两点，你是不是就能所向披靡了呢？临床实践告诉你：非也。因为血管不是烟囱，烟囱是直筒子，血管不是，血管会有转弯，会有痉挛，会有狭窄，甚至血管的截面不是圆的而是椭圆的，面对各种“变态”的血管，你咋选支架？下面就让一个实战病例带你飞一会儿。 女性患者，27岁，头痛病史，右侧未破裂性垂体上动脉瘤，这是右ICA造影三维重建。  测量值，瘤体2.5*2.4mm，瘤颈2.5mm，为微小、相对宽颈动脉瘤。载瘤动脉远端（C2段）直径3.2mm，近端（C3段）直径3.5mm。  继续在这个角度测量载瘤动脉更远端和更近端的直径，C1段3.2mm，C4段3.7mm。从这个测量值看，选择3.5*15的LVIS支架应该是合理的。  但我们换个角度再测量，发现ICA的截面根本不是圆的，而是扁的，这个角度测量C2段直径3.3mm，C3段直径则宽达4.3mm，根据就粗不就细的原则，那么还是选用4.5*15的LVIS更加天经地义吧？  6F Guiding到位，工作角度路图。  平行式操作，Headway21送入右MCA，Echelon10（头端塑成猪尾形）送入瘤内，无敌，但当经Headway21释放LVIS 4.5*15时，麻烦来了，在虹吸部前膝处，无论如何推甩支架，支架均拧成绳状无法张开，最后不得不回收支架。我以“支架质量有问题”为由退货，但我顿悟根本不是支架质量有问题，而是我的选择有问题，是支架选大了，应该选3.5*15的才对。但为了不计费，只能让厂家背黑锅了。 重新做路图发现ICA C2段痉挛，幸不严重。在Guiding的高压灌注（500ml NS）中加入尼莫同（2mg），痉挛很快缓解。  果然，LVIS 3.5*15支架的释放顺风顺水，尾端张开不充分是受置于瘤腔的Echelon10微导管的影响，所以不必担心。在支架的严密保护下，经Echelon10依次送入QC-2-4-3D，Microplex10-1.5-3，1-2，1-1，完全栓塞动脉瘤。  填塞结束，一撤出Echelon10，LVIS支架的尾端立马完全张开。没完，Traxcess14微导丝弓背通过支架，并引导Echelon10微导管在支架内部轻柔按摩，重要的按摩按三次，以进一步加强支架的贴壁性。  术后画风满意。  这个病例告诉我们，在血管截面是扁的还带拐弯儿的情况下，选择支架宁小勿大，否则在拐弯处支架容易拧成绳张不开。 |
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