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01 冠状动脉分布及其主要分支 冠状动脉是心脏营养动脉，为升主动脉发出的第一对分支血管，在主动脉环上约7mm，相当于主动脉游离缘水平发出（图1）。   图1 冠状动脉正面及背面观 绝大多数左冠状动脉（left coronary artery，LCA）起自左冠状动脉窦，少数（8％）起源于左冠窦之外，左冠状动脉在发出分支之前的部分被称为左主干（left main，LM），长约0.5-3.0cm，走行与肺动脉与左心耳之间，左主干随后分成左前降支（left anterior descending，LAD）和回旋支（left circumflex，LCX）二大分支。左主干发出前降支及回旋支的部位在冠状动脉造影时通常被称为“前三叉”，由于该部位对心脏供血的重要意义及在解剖上的特殊性，在接受介入治疗时需要高度重视、谨慎决策。左前降支为左冠状动脉主干的直接延续，沿着室间沟下行到心尖部，经心尖切迹转向心脏膈面，终止于后室间沟的下1/3部。沿途发出的分支分布到前室间沟两旁的左右心室前壁、心尖部、心脏膈面的下1/3及室间隔的前2/3区和希氏束及右室前乳头肌，分布到左室前侧壁的分支一般称为对角支（diagonal，D），分布到室间隔的分支称为室间隔支（septal，S）（见图2）。  图2 左主干及左前降支 回旋支沿冠状沟左行，在心脏的左缘向左后绕行，终止于近心脏左缘的左室后壁。沿途发出分支分布到左心房者称左房支（Left atrial branch），分布到左室侧缘称钝缘支（obtuse marginal branch，OM），分布到左室后壁近侧缘部称左室后支（posterior branches of left ventricular，PLA）。部分人在前降支和回旋支分叉处可发出中间支动脉，分布到左室前壁上部，其供血范围相当于对角支或钝缘支（图3）。  图3 左主干及回旋支 右冠状动脉（right coronary artery，RCA）起源于右冠状动脉窦，向右前方走行于肺动脉干根部和右心耳之间，然后沿冠状沟右行，在心脏右侧缘转向膈面，行至房室交界区再沿后室间沟下行，终止于后室间沟的下2/3处，右冠状动脉的主要分支包括圆锥支（corus artery，CA）、窦房结动脉（sinus node artery）、后降支（posterior descending artery，PDA）、左室后支及房室结动脉（atrioventricular nodal artery）（图4）。  图4 右冠状动脉 02 冠状动脉分布的优势型判断 根据左、右冠状动脉的分布情况，可将冠状动脉分布分为右冠状动脉优势型、左冠状动脉优势型及均衡型。右冠状动脉优势型时右冠状动脉粗大，越过后十字交叉（房室沟和后室间沟相交处）后分为后降支及左室后支，分布于左心室膈面的大部分，而左回旋支相对细小。左冠状动脉优势型时左回旋支粗大，越过后十字交叉后分为后降支及左室后支，分布于左心室膈面的大部分，而右冠状动脉相对细小。均衡型时右冠状动脉和左回旋支均越过后十字交叉，分别发出各自的左室后支及后降支（图5-6）。右冠状动脉优势型占所有人的85％。但需要强调的是，对正常人而言，左心室的供血约70%来自于左冠状动脉，因此，即使是右冠状动脉优势型的冠脉供血分布，左冠状动脉对心脏的重要性也远远超过右冠状动脉。  图5 冠脉供血优势型示意图    图6 三种冠脉供血优势型的冠脉造影 03 常见的冠状动脉解剖变异 冠状动脉异常的发生率为1％－1.5％，大多数异常是良性的。最常见的解剖变异是冠状动脉开口异常，如左前降支和左回旋支分别起源于主动脉（即缺少左主干动脉，发生率为0.4％－1％），冠状动脉起源于对侧主动脉窦（如，左主干起源于右冠窦或右冠状动脉起源于左冠窦）、单开口冠状动脉（以及只有一支冠状动脉）和冠状动脉起源于肺动脉。冠状动脉开口异常可增加冠状动脉介入治疗的难度。  图7 左前降支及左回旋支分别起源于主动脉  图8 右冠起源于左冠窦 图9 左冠起源于右冠窦 04 冠状动脉分段 为了方便将冠状动脉病变的弥漫程度用数字化的形势表达出来，人为地将冠状动脉心外膜血管床分为16个节段（见图10）。目前临床上常用的Syntax积分就是以这种分段为基础来计算的。 图10 冠状动脉的解剖示意图 |
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