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《金匮要略方论》学习笔记170

2018-08-24  药膳食疗...

腹满寒疝宿食病脉证治第十/寒疝/发作时典型证候、三个建中汤的异同

​   接下来我们要讲寒疝发作时的典型证候,请大家看第14条原文,
原文:》“14.心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足
,上下痛而不可触近,大建中汤主之。

   那个字“见”要读作xiàn。

   这个条文的分析,我们说它(大建中汤)是治疗脾胃虚寒的,
* 不管是腹满病,
* 还是腹痛的寒疝病,
   这个方子都适用,所以这个《讲义》提要,开头的时候说,本条论述脾胃
虚寒的腹满痛证治,含义就在于,它既适合于虚寒性的腹满痛,也适合于虚寒性的寒疝病。

   原文中首先讲了,
“心胸中大寒痛”,后面又讲了“腹中寒”-

* 首先确定性质上属于寒性,疼痛为主证。  
* 这里面我们说,在病位上体现的,
& 从心胸到腹中,
& 从表里内外到脏腑经络,范围涉及广泛。
   为什么造成这样呢?是寒气充斥的结果,这是病位。

以上说了三个问题:
1、病位 - 涉及的范围广泛,把寒气充斥内外的问题揭示出来了。
2、病性 - 是大寒的。
3、主症 - 由胸到腹,剧痛。
   这是把“心胸中大寒痛”和“腹中寒”给大家从三个方面来解释。
   因此,本条原文的重点,就放在“心胸中大寒痛”上,第一句话,点出了
本证的重点。

“呕不能饮食”- 这个是一种格拒的现象,寒气充斥的结果,寒气充溢结果出现了一种格拒现象,呕吐而且不能饮食。这是寒气攻冲,胃失和降的结果。
   中医名词上来讲,寒气攻冲,导致胃气失和,出现了格拒现象。

   下面说,
“上冲皮起,出见有头足”- 这里有一个名词解释,什么叫“出见有头足”,
这是形容腹起包块,象有头足样的块状物。实际上作为寒气攻冲,应不应该有,有形之物呢?没有。
  是一种气滞为病,寒气攻冲的结果,因此,它(包块)只是一个假象,这里
请大家注意,这是本条的一个难点。

   既然是寒气攻冲作痛,为什么还会出现块状物,腹起包块的这种的情况?尤在泾说,是阴凝“成象”的标志。这个块状物,我说是阴凝的结果,阴寒至盛所致,所以它出现了一种好像有形之物似的。
   实际上呢,寒气充斥的话,也等于我们上次所讲的虚寒性腹痛,它的特点
应该是腹满,时满时减的倾向,应该是虽然有胀满,有包块,但是它是气聚的时候则满,气散的的话又消失。

   所以这个成形的话,是一种一时性的,寒气充斥证重的时候,它就胀满,甚至于腹起包块,当寒气一时散开的时候,它又不明显了,所以这是一个假象

   因为实热证腹满的特点,我上次给大家归纳了,一个是它痛而不移;再一个满而不减,按之反剧。
   现在它的情况是,这个满,有头足的一种成象,但是,是一个假象,是时
满时减的情况。

   疑点的地方在
“上下痛而不可触近”-

“痛而不可触近”- 这是一种拒按的情况,这到底是在说实热性腹满,还是在说虚寒性腹满?
   刚才我说了,拒按的情况一定是实热性腹满的特点。
   现在我说,它是虚寒,是虚寒充斥的结果。

   这怎么解释?
“上下”- 这说明,它这个痛是有移动性的,或者称之为游走性,是上下在变
化的,也就是说,腹起包块的情况,是一种游走性、移动性的。这正好是腹满时减时聚的情况。所以,这种拒按的情况,也是一种假象。
  也可以说是病人,一种心理障碍,他惧怕疼痛出现的拒按。这也是一个假阳性的体征。

   在整个的病机的认识上,我们总结是寒气充斥的结果,因此在病机的概括为,中虚寒甚。

   张仲景在原文里面,首先把本证的重点拿出来了,叫做“心胸中大寒痛”、“腹中寒”,性质已经确定了。

   虚、实之辩,就在于
* 一个是它出现的“格拒”现象,“呕不能饮食”,中焦寒甚,胃失和降。
* “上冲皮起,出见有头足”,阴凝成象,这种块状物,也是时聚时散。
* “上下痛而不可触近”,这是本条的一个疑点,究竟是实还是虚呢?
& “上下”,标志着痛无定处。有一种游走性、移动性的特点。
& “痛而不可触近”,可以说是病人心里性的拒绝,因此,是一个假阳性的体
征。

   本证,仍然属于中虚寒甚引起的一种虚寒证。

   条文解释完了,看大家对于我所说的
* 重点,“心胸中大寒痛”
* 难点,“上冲皮起,出见有头足”,怎么理解?
* 疑点,“上下痛而不可触近”,为什么,仍属于虚寒腹满?

  我给大家归纳的象
“格拒”、
“成象”、
“游走”、
“拒按”,
   就是寒疝发作时的典型表现。我用这几个词来概括原文,看看大家理解了
没有。

   寒疝发作是的典型症状,
   范围广泛,表现为从心胸到腹中、表里内外、脏腑经络都被寒气充斥,然后出
现了,格拒、成象、游走、拒按,这样的一些特征。

  下面来讲
“大建中汤主之”- 是什么意思?

   我昨天已经请大家回顾,
(小建中汤:桂枝三两(去皮) 甘草三两(炙)  大栆十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升
主治:阴阳两虚
黄芪建中汤:桂枝三两(去皮) 甘草三两(炙)  大栆十二枚 芍药六两 生姜三两 胶饴一升 黄芪一两半。
主治:气血阴阳俱不足,补中缓急。 
​大建 中汤:蜀椒(二合,去汗) 干姜(四两) 人参(二两),胶饴一升。
​笔记者附。)

​  小建中汤、黄芪建中汤,它们都是以饴糖为主药
,特别是小建中汤,我们还分析了,芍药在其中的作用。
(笔记者附:配芍的作用:药益阴养血,柔肝缓急。
小建中汤所主虚劳里急腹痛之证,虽以中焦阳气虚寒为主,实则五脏俱虚,气血阴阳俱不足。方中配伍芍药益阴养血,意在与饴糖、炙甘草相配,酸甘化阴,柔肝滋脾,和里缓急而止腹痛,
   现在的大建中汤,它的组成仍然是饴糖为主药,里面有蜀椒、干姜,这两
味药是辛熱之品,专治中焦脾胃虚寒。
   蜀椒二合,干姜四两,然后加的是人参,这个方子名为“大建中汤”,是
大建中气之义,靠谁来大建中气。

   我们首先说温中散寒,因为中虚寒甚,就要针对虚寒,要温中散寒,靠的是蜀椒、干姜。
   饴糖为主药,用量重到一升,就是重在建中缓急,而且缓蜀椒、干姜燥烈
之性。
   现在加人参,什么道理?人参在这里面是补益脾胃,温脾益气。
我们《讲义》对这个方义是这样解释的,通过用人参和饴糖配合,说明它虚的程度。因此我说病机是中虚寒甚。虚的程度重,寒的程度也比较重。饴糖配人参来补益,温补脾胃,达到大建中气的作用。

   我们学小建中汤、黄芪建中汤、大建中汤,在共同点上,我觉得

1、必须都是以中焦虚寒为病机要点, 只不过
& 小建中汤证,属于阴阳两虚偏于阳虚;
& 黄芪建中汤证,属于阴阳两虚偏气虚;而
& 大建中汤证,属于中焦的虚寒证更为严重。因此,叫做中虚寒甚。

2、都有脾胃虚寒,里急腹痛的症状。
3、都以建立中气为主要治法。
4、均以饴糖为主药。

   现在我请大家分析一下药物。这几个方子,包括我上次讲的,虚寒性腹满的用药。也就是说治虚寒性的腹痛,附子不如干姜。
一、炮附子止痛力好,为什么不用炮附子,而说干姜优越于它呢?因为对于中
焦的虚寒来说,干姜是“守而不走”,专取温中散寒作用,这是一点。

第二,就是对于虚寒性呕吐,比如说,本方证也是,“呕不能饮食”,附子粳米汤证里也是,不仅“雷鸣切痛”,而且有呕吐,当然它是泄泻了,我们说治疗虚寒性的呕吐,半夏不如蜀椒。
​   蜀椒的辛热之性,对于温中的问题,解决寒
气充斥,寒气攻冲的问题,蜀椒优于半夏。半夏止呕是温胃、降逆、止呕。这个蜀椒,从它辛温、辛热之性,温中散寒力更强。

第三点,温养脾胃,甘草、粳米、大枣,咱们看附子粳米汤里也是,用甘草、粳米、大枣来温养脾胃,它就不如大建中汤里面,所用的饴糖配人参。
   这是在方剂配伍上,一方比一方的作用增强,是在配伍上显现出来的。
  这是关于讲到大建中汤,它大建中气。

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