偈颂五十一首其一释道冲 宋 凡所有相，皆是虚妄。怀州牛吃禾，益州马腹胀。若见诸相非相，即见如来。一切难舍，无过己财。
短暂性脑缺血发作的识别对于临床医生是十分重要的。一方面，TIA有进化成缺血性脑卒中的风险，所以正确的识别与积极的干预十分必要。另一方面，也需要认识所谓的TIA MIMIC发作，以避免给患者不必要的治疗措施。TIA的诊断主要是依靠临床症状，缺乏特异性的检查，也会造成误诊的出现。因此对TIA的识别是十分重要的。 发生TIA的患者会增加未来出现脑卒中的风险。7天 之内发生卒中的风险的5.2%，因此快速而精确的诊断十分必要。ABCD2评分是常用的预测TIA进展为卒中的预测工具。然而ABCD2评分只是一个预测工具，而不是一个诊断评分。 TIA的影像： TIA可以在影像上，比如在DWI上出现持续缺血的证据。DWI阳性的结果支持诊断TIA。大概有35%-67%的患者可以出现DWI受限的影像。 TIA的临床症状： TIA症状的核心特点是根据受累的动脉来模仿卒中的症状。某些时候可能不好定位。比如轻偏瘫，对于区分前后循环可能没有什么帮助。而某些时候可以准确定位。比如失语和单眼盲是颈内动脉系统受累，而听力下降，四肢无力，眩晕，复视等是椎基底动脉受累的症状。 TIA和TIA MIMIC发作症状的鉴别： 有时候TIA和TIA MIMIC单纯从症状上并不好鉴别。要从几个方面综合考虑 1,年龄和其它既往史：是否是脑血管事件的高风险人群？ TIA较少见于没有脑血管病危险因素的年轻人。对于年轻的育龄期女性，出现短暂的神经功能缺损可能与偏头痛相关。癫痫发作和晕厥可见于任何年龄。癫痫发作没有性别差异，晕厥多见于女性等等 2，症状的特点：阳性症状和阴性症状 阳性症状是指神经元过度放电引起。可以是视觉的，比如闪光，图形等等，也可以是感觉的，比如疼痛，感觉异常，也可以是运动的，比如过度的肢体运动。阴性症状是指神经元放电的减少或缺失。比如视觉，听觉，感觉，肌力的丧失。癫痫和偏头痛的先兆往往以阳性症状起病，而TIA往往以阴性症状起病，当然也有可能出现阳性症状。癫痫可以引起肢体无力，但仔细的查体可以发现阳性症状。 3.症状的开始和演变： TIA症状一开始就达到高峰，然后逐渐减轻，持续数分钟，症状通常是阴性症状。而偏头痛先兆慢慢进展，数分钟至十余分钟，通常以阳性症状开始，随后跟随有阴性症状。比如可以先出现手的感觉异常，然后进展至肩，躯干，面和腿，然后出现相应部位的麻木。癫痫的症状往往出现在单一的神经功能区域，进展非常快，常在数秒钟。意识障碍可以见于癫痫和晕厥。癫痫可以出现反复刻板的意识障碍。而意识障碍在TIA中很少出现，除非是合并有大动脉或颅内动脉狭窄引起的血流动力学TIA。 4，症状持续时间： 偏头痛先兆一般持续10-30分钟，也有持续数小时的。TIA发作一般不超过1小时。癫痫发作一般5分钟，晕厥一般持续数十秒。TIA可在短的时间内频繁发作。
5，促发因素 癫痫发作可以由过度换气，酒精摄入，错过了服用抗癫痫药物等促发。血流动力学TIA可由突然站立，服用高血压药物，饱食和沐浴等诱发。良性阵发性位置性眩晕可由头位变动诱发。晕厥可以被情感刺激或体液丢失诱发。 6，关联症状 舌咬伤和肌肉疼痛常是癫痫发作的标志。呕吐常见于偏头痛，有时见于晕厥，很少见于TIA和癫痫发作。恶心，出汗，面色苍白，有便意是晕厥之前的常见症状。
TIA MIMIC 大概有60%拟诊TIA入院患者最终没有诊断TIA。任何可以引起短暂性神经功能缺损的病因都是 TIA MIMIC。常见的原因包括癫痫发作，偏头痛先兆，晕厥，焦虑发作等。 上图是某项研究入组1532例拟诊TIA患者，最终1148例诊断TIA，46例诊断轻型卒中，而剩余338例诊断了25种疾病。常见的前五位包括偏头痛，晕厥，耳石症，癫痫，焦虑发作。还包括有周围神经病，面神经炎，MS，PD，运动神经元病，蛛网膜下腔出血，硬膜外血肿等多种疾病。 偏头痛先兆 大约20%怀疑TIA的患者是偏头痛先兆，是最常见的TIA MIMIC。诊断的挑战在于有时候偏头痛先兆发作头痛很轻或几乎没有头痛，又被称作“非头痛性偏头痛”。偏头痛先兆的机制是皮层扩散抑制，所以在开始几分钟会出现皮层相应区域扩散的开始，持续一般30分钟，很少能超过1小时。视觉先兆包括闪光，暗点，几何图形和其它多变的描绘。先兆还包括运动，感觉，言语的异常。偏头痛先兆可以由不同形式的组合，但是一般是顺序发生的，而不像TIA是同时出现的。先兆可在头痛同时或在头痛之前出现，头痛最长可以延迟到先兆停止之后1小时之后再出现。
患者绘制的偏头痛视觉先兆的模式图 癫痫发作 全面性癫痫发作不难与TIA鉴别。癫痫发作后的头痛，意识混乱，大小便失禁，不自主运动都对和TIA的鉴别有帮助。TODD麻痹为癫痫全面性发作后出现的局灶性神经功能缺损，可持续几个小时，甚至更长。局灶性发作总是比较刻板，可以反复发作。 晕厥 晕厥为短暂意识丧失，维持姿势张力丧失，并能快速的恢复。一般不出现局灶性的症状体征。晕厥前期症状包括面色苍白，视觉变暗，听力下降，反应了皮层，视网膜和耳蜗的低灌注。常见原因是反射性晕厥，颈动脉窦高敏感等等，严重的原因为心源性晕厥。椎基底动脉TIA很少出现意识丧失。 上图为TIA和几种常见疾病的鉴别 前庭周围性眩晕 怀疑TIA的患者也经常主诉头晕或眩晕。区分头晕和眩晕很重要。眩晕是外部环境旋转的运动幻觉。头晕是不伴有眩晕的不稳感，虚弱感。当老年人合并危险因素时，单纯从病史，很难辨别是椎基底动脉TIA还是前庭周围性眩晕。一般来说，孤立的眩晕症状，前庭周围性眩晕的可能比TIA更大一些。一项研究表明主诉为头晕的患者最终只有3.2%诊断为TIA或卒中。磁共振检查对诊断有帮助。 短暂性全面性遗忘症（TGA） TGA相对比较少见，以短暂的记忆力丧失为主要特征，症状可持续几个小时。症状很少复发。脑电图没有癫痫放电。功能影像可见短暂的颞叶低灌注。 功能性疾病和焦虑发作 功能性疾病在TIA门诊的病人数中可占到7%。主诉常为恐慌，疼痛等等，症状刻板，容易复发。常见于年轻没有脑血管病危险因素的患者。 淀粉样血管病 常见于老年人，可引起脑叶出血，也可引起短暂性神经功能缺损。可以出现肢体无力，感觉异常，麻木等症状，反复发作，刻板，复发，持续几秒至几分钟。T*或磁敏感成像是重要的影像检查，可见皮层和脑沟含铁血黄素的沉积。关键点在于短暂性神经功能缺损后症状性颅内出血的几率非常高。这是需要研究的课题。目前认为如果影像提示可能有淀粉样血管病，应避免使用抗血小板药物。
上图为82岁老年男性，突然出现手或躯干麻木针刺感，面肌无力，持续20分钟缓解。给与氯吡格雷治疗。1月后出现突然左侧偏瘫，CT显示颅内血肿。 颅内占位 颅内占位，比如脑膜瘤，也可以引起类似TIA症状。可能是由于占位效应引起局部脑血流的受损。与癫痫相联系，诊断更加困难。 多发性硬化 可以出现发作性的症状，常见的有发作性的构音障碍和痛性强直性痉挛。当确立多发性硬化诊断的时候，识别比较容易。 特殊的TIA发作 肢体 抖动TIA 血流动力学TIA可以出现无意识有节律的肢体抖动，常被误诊为局灶性运动性·癫痫。由于颈内动脉或大脑中动脉严重狭窄，引起大脑半球低灌注，引起症状。持续时间短，小于5分钟，反复发作，面部一般不受累。影像可以见到分水岭梗死。 抖动TIA患者左侧大脑中狭窄，左侧半球分水岭梗死。 伴有意识水平改变的TIA 意识丧失不是TIA的常见症状。但是脑干或丘脑受累，可以引起意识丧失。甚至可以见到四肢瘫痪的意识完整的“闭锁TIA” 内囊预警综合征 出现限于内囊的波动性缺血和神经功能缺损，早期卒中的风险非常高。 参考文献 Nadarajan V, Perry R J, Johnson J, et al. Transient ischaemic attacks: mimics and chameleons[J]. Practical Neurology, 2014, 14(1):23. |
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