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2018年ESC最新公布的心肌血运重建指南中，急性心肌梗死合并心源性休克患者的PCI治疗建议不常规干预非罪犯血管（Ⅲ类推荐）。指南更新的主要原因为去年在NEJM 公布的 CULPRIT-SHOCK研究30天随访结果。该研究1年随访结果昨天在慕尼黑举行的ESC 2018现场公布，并同期发表与NEJM 杂志上（One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock）。那么，1年随访研究的结果是否获益仍旧持续，其结果又对我国医疗实践有何影响？参会观众对这一研究如何评价？
刘巍 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 既往包括SHOCK研究在内的多个随机对照分析显示，对急性心梗合并心源性休克患者行早期血运重建可以降低病死率。在AMI合并心源性休克的患者中，80%患者合并有多支血管病变，其死亡率远高于单支病变。ESC STEMI指南建议此类病人需立即行多支血管的血运重建（IIaC），但该建议并无随机对照试验的依据。 CULPRIT-SHOCK研究的主要目的就是为了弥补指南证据的不足。CULPRIT-SHOCK是由研究者自发，在欧洲83个中心进行的随机对照研究。2017年在NEJM发表的30天随访结果显示30天时，仅罪犯血管PCI 与多支血管PCI相比，患者的死亡率明显下降，主要原因为30天的全因死亡率降低8%。因此2018年ESC最新公布的心肌血运重建指南中，将急性心肌梗死合并心源性休克患者的多支血管PCI由IIa类推荐降级为Ⅲ B类推荐。 然而，注册性研究结果以及其他分析显示仅对罪犯血管行PCI与多支血管PCI相比，在降低患者死亡率方面，两者长期随访差异不大。ESC会议上公布的CULPRIT-SHOCK一年结果，为我们带来了更有说服力的证据。 CULPRIT-SHOCK观察终点除了1年的死亡及肾替代治疗的联合终点外，还包括再次梗死，是否因心衰而再入院，是否行再次血运重建等。共有706名患者入选研究，99%完成1年随访。1年随访结果显示，全因死亡及肾替代治疗的联合终点在仅罪犯血管PCI组中下降~8%，全因死亡虽然有下降趋势，但与多支血管PCI差异并不显著。 后续landmark分析显示主要原因为30天死亡率的下降，但随着时间的推移，两者在死亡率方面的差异并不显著。包括CTO在内的亚组分析并未对试验结果有任何影响。 然而对于因心衰而入院的联合终点，在仅罪犯血管PCI中为5.2%, 而在多支血管PCI仅为1.2%（RR，4.46；95% CI，1.53~13.04）。再次血运重建在仅罪犯血管PCI中明显增加（32.3% vs 9.4 %；RR，3.44；95% CI，2.39~4.95）。卒中及出血等安全性终点在两者间无明显差异。
至事件时间和landmark分析。DOI: 10.1056/NEJMoa1808788 结论 罪犯血管PCI（包含择期PCI）相对于多支血管PCI明显降低AMI合并心源性休克30天的死亡及肾替代治疗的联合事件，而且此种影响持续存在。对死亡率的影响在30天内最为显著；随着时间的推移，这种差异逐渐缩小，但1年随访结果显示死亡率仍有下降。然而，因心衰在入院患者及接受再次血运重建的患者在罪犯血管PCI 患者中明显增加。总之，1年结果支持目前指南更新。 在场专家恭喜了研究结果，认为作为研究者自发的随机对照研究，且随访率高达99%，该研究的结果无疑值得信赖。无论30天还是1年，对主要终点事件的影响明显，所以新的欧洲血运重建指南依此做出了新的更新。 然而，在场专家也认为在CULPRIT-SHOCK研究中，因心衰住院及接受血运重建的患者明显增加，据此，研究者解释，再次血运重建仅在30内进行观察，1/3的患者是因为在30天内发生再次梗死或者心衰加重而行再次血运重建治疗。 有专家提问猝死在两者仅罪犯血管PCI和多支血管PCI中是否有差异。对此，研究者在死亡原因的分析中发现两者在猝死方面并无明显差异，ICD植入仅4%。 CULPRIT-SHOCK研究已经改变了欧洲指南，势必也会对我国的实践产生深远的影响。急性心梗合并多支病变发生心源性休克死亡率非常高。我们看到即使经过PCI治疗，其死亡率也高达50% 以上。由于大多数医疗单位缺乏左心室的辅助设备（IABP，ECMO， Impella），再加上这些设备昂贵，所以我国此类患者的治疗无论是质量还是数量都远远滞后于指南及国外的实践。所以，我们在今后的工作中要关注左心室辅助装置的推广。另外PCI前和患者家属的反复沟通，以及医院的支持，对于成功开展高危患者的PCI都是必须的。 本文作者刘巍教授在ESC 现场 欢迎来稿 如果你 关注科研进展，熟谙临床医学 洞察内涵规律，志在传播交流 我们期待 你将NEJM的医学之美，讲与我听 |
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