《金匮要略方论》学习笔记179

五脏风寒积聚病脉证并治第十一/肝着/旋复花汤

   第7条，肝着证治。

《金匮要略》“7．肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋复花汤主之。（臣亿等校诸本旋复花汤，皆同。）

旋复花汤方   旋复花（三两） 葱（十四茎） 新绛（少许） 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。”

   首先来看，第7条。

“肝着”- （原文为“肝著”，着为著的异体字。发音为zhuó。笔记者注）
“着”字的解释，着[zhuó]，是留滞附着的意思，留滞不去，着而不去。这是讲“着”的含义。

   肝着，因为肝脉的循行部位，循胸胁，所以，肝脉布两胁，络胸。这个肝着起名和肝脉的循行有关系。
   什么留着不去呢？
   一定是指病邪，从方测证能够看的出来是和气滞、瘀血有关的病邪，所以，我们就概指病邪留滞附着在肝脏、或肝的经脉不去，因此得名叫“肝着”。
​
   肝着的病人有什么特征呢？原文说，

“其人常欲蹈其胸上”- 得了肝着的病人，非常喜欢“蹈其胸上”，足踏为蹈，跳舞，舞蹈，用足踏。实际上我们看到这种病人是用手来捶打肝脉所循行的部位，捶打后他就觉得舒服。

这里这个“蹈”字有两个含义：

第一、不否认有足踏的问题，
​二、以后我举病例大家就会感觉到，实际上也是“重按”的意思。

   山东中医学院，刘献林老师，他发表的也是《金匮要略》的一种释义本《金匮要略语释》，他在那本书里面对于这条原文的“蹈”字，给解释成，“蹈”音[掏]，当揉按的意思。
   这个“蹈”字，在王清任的血府逐瘀汤（方后）他举了两个病例，其中，他说“足蹈”的问题，写的是非常形象的，同时我在一些医案里面也看到，写有“足踏”，需要足踏，这是山东中医学院的刘献林的意见，应该是提手旁，“搯” 念成[tāo]，是揉按的意思。需要在胸部、胸胁不舒服的部位，揉一揉，打一打，觉得很舒服。
   为什么？
   我刚才讲了，这种病邪影响到肝的疏泄，影响了气的条达，所以，这病人就想要自救，打一打，捶一捶，使这个症状得到缓解，这是临床的一个特征。

   怎么解释它的病机？
   我们说就是通过喜按的情况解释，但这种喜按，可不是我们说的虚寒性腹满的那种喜按，那是寒气攻冲，无形之邪所致。
   现在，我要提示大家，这是气滞血瘀的病证，他喜按，也只不过是病情轻的时候，他想借这种捶打促其血行，借以舒利气机，使气机得以舒展，令郁滞条达，缓解症状的表现，是一种自救的情况。

   下面，他又说，

“先未苦时，但欲饮热”-

“先未苦时”- 就是肝着病，还没有发展到严重的程度的时候，或者是在没有发作之前，或者发作的初期轻浅的时候。

“但欲饮热”- 除了愿意捶打以外，还非常想喝一些热汤、热水，这种表现又是一种自救的方式。我看现在喝咖啡更有兴奋性，止痛作用也挺明显。

   这里饮热也是一种借助的办法。借助它温运气机，也是一种条畅的办法，解除他这种郁滞造成的痞闷不舒，甚则刺痛。

   那也就是说在
* 概念上，肝着是指因肝脉布胁络胸，有病邪留滞附着而得名。
  以胸胁痞闷不舒，甚则刺痛，为特征的一类疾病，这就是肝着。
这个特征按照原文来记，多说一些就是，“常欲蹈其胸上”或“欲热饮”.

   我再说一遍，
* 在命名上是因肝脉布胁络胸，有病邪留滞附着而得名。这是和肝相关的。
  在临床症状上，以胸胁痞闷不舒，甚则刺痛，令病人“常欲蹈其胸上”或“欲饮热”，为特征的一类疾病。

   等于我从它的命名、临床特征上，特别用原文来表述，是“常欲蹈其胸上”或“欲饮热。这种自救方式，都是要借助疏利气机，调畅气血，有这个作用。

   实际上，这种自救方式仍然不能解决问题，怎么办？

“旋覆花花汤主之”- 到了刺痛的程度已经是气滞、血瘀了，根本的办法就是“旋覆花汤主之”。

   旋覆花汤主之的组成，三味药。

* 旋覆花为主药。
   我们学《中药学》的时候，就旋覆花特殊，所有的“花”皆主升，唯独旋覆花自己主降。
   现在用它为主药，是因为它走肝经，咱们讲了病邪是在肝经循行部位上留着不去，因此，选旋覆花入肝经，通肝络，祛邪气，达到止痛的作用。

   现在我们说轻则是一个痞闷不舒，重的话是一种刺痛，作为旋覆花来说，它有沉降的作用，特别是专到肝经的循行部位，在胸胁部位上，旋覆花有通肝络的作用，所以把旋覆花汤理解成，“通络止痛”法的代表方剂。

& 旋覆花汤在后世，特别叶天士对这个方子，衍化出那么多的加减法来。最终要取它什么作用啊，久痛入络，取其通络止痛的作用，以旋覆花为代表。

   所以我们今天来学，不是来学旋覆花汤就这么几个药，它能治这么重的病吗？
​   要学其法，特别是选旋覆花为主药，道理何在，它入肝，专入肝经，而其是久痛入络的这种疼痛难以祛除的话，就选旋覆花。

* 再一味药，葱白。
   就是大葱的葱白，应该是取它的辛散温通之力，专门选葱白，不是吃葱叶，葱白的部分有什么作用？
​   辛温能够通阳，辛温通阳的作用。讲薤是白小根蒜，也是取它辛温通阳止痛的作用。
   现在葱白，辛温止痛，作为辅药，协助旋覆花来达到辛温通阳的作用，所以这个食疗里面，葱、姜、小根蒜在仲景的方子里面，全有体现，包括大枣、粳米，保健食品全在这里。

* 新绛是什么药？
   有两种说法：
& 一种是认为是帛，丝织品，它要染成红色，在过去就是必须拿新织物，新的丝织物，然后用猩猩血，或者是象苏木、藏红花这一类的，红色特别鲜艳的，用它染织。
   你象我们看唱京剧的戴的那个帽子都有红缨，那个过去就是那这种东西染的，都得到是新绛。所以，有的时候，药局里，药斗子里没有新绛的话，就把那新染的丝织物，红色的，就入药。这是原意。

& 还有人认为，新绛也可以用苏木、茜草来代替。就是选一些活血药，仲景当时选的药，就拿能够染织成新绛为红色的那就是红花，藏红花，选最优等的，藏红花，严格来说得是从国外进口的才是藏红花，不是咱们西藏产的那个，藏红花是指进口的（伊朗的），具有优质的活血化瘀作用的药，且药性比较平和，那是藏红花。常用茜草、苏木来代新绛，取其活血化瘀的作用。

   旋覆花汤，它给你的启发，
   就是对于久痛入络的疼痛，而且是达到难忍的程度，为什么叫作着病啊，着而不去呀，留滞附着这么一种情况，就是提示久病入络、久痛入络，采取通络止痛、活血化瘀法，这个治法很重要，特别是活血化瘀法。

   因此结合我上次说胸痹病的治法，除了在第九篇里面所提示的
* 宣痹通阳法，
* 扶正固本法，
* 温通止痛法，
​   还应当补出一个，就是有气滞转向血瘀的时候，一定要有
* 活血化瘀法。

   我觉得根据今天讲的肝着的部位，以及它表现的临床特点，也是先有痞闷不舒，之后，气滞而血瘀，刺痛，所以，实际上是张仲景对活血化瘀法已经有所认识，而且对于这种病证，应该专选达到胸胁部位的药物，
* 因此胸胁部位的病变，他选的是栝楼，开胸散结，以化痰为主。
* 如果加活血药的话，用旋覆花，你临床在试试，真是这样的疗效。

   比方说，我给大家推荐的血府逐瘀汤，里面有桔梗、枳壳，张仲景自己有桂枝、枳实、厚朴、白酒。不用白酒，用桂枝的平冲降逆，这些方药的使用，对于冠心病，心绞痛出现的，一系列的情况，非常有指导意义。

   因此，认为化瘀可以通塞，活血可以通络，就是从本方理解出来的，叫做，
* 化瘀能通塞，
* 活血能通络。
   因此对于“通络止痛”法，
​* 特别是叶天士发明了加虫类药辛润通络，咱们这是葱白，通阳通络，他再发展加入了虫类药加强活血化瘀力，就是辛润通络法。

   看《讲义》的[按语]提出了

一、是旋覆花汤的新绛，《神农本草经》里面没有记载，有的医家认为，就是用染成大红色的丝织品，帛，取其义，活血化瘀。

   陶弘景认为，新绛就是茜草，直接来回答茜草的活血化瘀作用，可以在方中配伍，比方说，半产漏下的妇人，也可以选用旋覆花汤，这时直接用茜草效果更好。对于祛瘀血，确实有临床价值。

二、还有，在王清任的《医林改错》里，他给引了一个病例，非常有意思，

   举了一个病例，“胸不任物”是指江西的一个巡抚，是个老翁，他晚上睡觉的时候，不能盖任何的东西，连一个薄布盖上都睡不了觉，为什么呢？胸闷、疼痛，这是“胸不任物”。

   另有一个是女患者“胸任重物”每晚要睡觉的时候，令其仆人座其胸上，你说这“重物”都坐着一个人，比足踏还严重。

   王清任说，都用了血府逐瘀汤治疗，一个血府逐瘀汤即治了“胸不任物”的病人，也治了“胸任重物的病人，为什么？

   特别是我要提到，为什么叫“血府”？
   血府指胸中，另外心主血脉，血府为脉也，所以，大家认为是血府中有瘀血存在，血府逐瘀汤给人的启示，就是活血化瘀法。

   而旋覆花汤，恰恰提示的对于痛入络，久病入络的这种瘀血刺痛，旋覆花汤主之，提示活血化瘀法，通络止痛和王清任的血府逐瘀汤用意完全吻合。所以，血府逐瘀汤也是由本方演化而来的。临床有实际意义。
​(血府逐瘀汤：桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡。)

下课。===================上课，

   《讲义》上[按语]也提到了王清任的血府逐瘀汤，但是他没有讲“胸不任物”和“胸任重物”这个病例，很精彩，希望大家回去翻阅一下。

   还有一本书就是叶天士的《临症指南医案》他在旋覆花汤的基础上，发展了比方说，有关增加活血化瘀药的，辛润通络法，用归尾、桃仁等。
   还有他提出加用虫类药，这一部分因为课堂的时间有限，我只点一下题，
​* 辛温通络、
* 辛润通络、
* 温柔通补、
* 辛泄通瘀，
   这些法则，都是后世对于久病入络，久痛入络，在治法上，是在旋覆花汤的基础上发展而来的。有关肝着的情况就讲到这里。
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