当归四逆汤《伤寒论》

当归四逆汤 《伤寒论》

当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了。当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足。所以有的说它血虚受寒。能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足、阴血不足、感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素。

病机分析

外邪直中和体内本身阳虚不温。阳虚失温有关。造成手足厥寒，舌淡苔白。

阳气不足

阳虚失温

手足逆冷

舌淡苔白

寒邪直中

损伤阳气

寒滞血脉

血行不畅

痛证

阴血不足

无以盈脉

脉细欲绝

或沉细

寒邪收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系。所以血行不畅以后，不通则痛。当他血脉不充，感受寒邪，出现脉细欲绝。在《伤寒论》上，当归四逆汤的主证以手足厥寒，体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足。寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。

治法与方义分析

温经散寒

养血通脉

君

当归

养血活血

桂枝

温助阳气

臣

细辛

白芍

滋阴养血，缓急止痛

佐

通草

通利血脉

制桂、辛之温燥

佐使

大枣

益气健脾养血

调和诸药

甘草

这个证候多发生在寒邪直中，凝滞产生的一种手足厥寒，兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒邪发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节，由于这个寒邪凝滞，阴血不足，产生的痹证也是常用的范围。

当归四逆汤在临床治疗冻疮报导很多，冻伤也很多，这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效治剂，当归四逆汤也是当时很重要的。很受重视的一个方。

当归四逆汤的功效，温经散寒，养血通脉，反应了外来之寒，温并兼散。养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对脉细欲绝，体现出血型不畅，养血通脉。

方里的君药，当归、桂枝联合做君。桂枝，温阳，又散寒。对外寒，温经散寒，对内在阳气不足，能温助阳气。它也有一定的活血作用。当归养血活血，针对血脉瘀滞，血脉不充，血虚血滞的特点。

臣药，细辛和白芍。细辛增强桂枝的温散作用，助阳，温散寒邪。芍药和当归协同，益阴养血，缓及止痛。

佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性。制约桂枝、细辛之温燥。这里的通草，很多人认为是木通，因为在唐以前，木通都写微通草，而这个木通的提出，是在唐代的《药性论》开始的，这个方是东汉张仲景的，当时很多写的通草实际上是木通。

说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题，这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报导，那还是在中医杂志，所以这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。关木通是北方的木通，南方川木通为代表。功效上，基本相近，略有差别。所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通，它也有一个你通过配伍制约它，比如这类利水清热药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量。既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制。所以历来很多力水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方。常用方，你看都是多样相近功效药物的并用、联用。不能够单一味药，量大。所以在六十年代，提出来它的用量，应该是6克，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上，可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法，跟配伍用量，这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到通草，这里通草，根据考证指的是木通。唐以前，本草书都是写通草，实际上是木通。唐以后，通草、木通才分开了。

说到这个佐药通草，通利血脉，制桂枝、细辛的温燥。大枣与甘草可以益气健脾养血，甘草能调和诸药。

当归四逆汤体现了温经散寒和养血通脉相结合。针对体质上的阳气不足，阴血也不足，感受外寒，引起了血脉凝滞，而产生的一系列病证。现在用得较多的，涉及到刚才说的，包括像冻伤、冻疮、痹症、妇科痛经，这一分面用得比较多。当然涉及到脾胃、肝脾不和，兼有胃脘痛，呕吐这一类，吞酸，可以用当归四逆汤加吴萸、生姜。

当归四逆汤建立在桂枝汤的基本结构上，阴阳双向调节，它仍然也这种桂枝、芍药这一类阴阳双向调节的架构。但由于用在温经散寒、养血通脉为主，所以当归四逆汤从这个方本意，它强调血脉瘀滞，阳虚失于温通，所以里面这个生姜这类它就没有用。如果用到加吴萸、生姜汤，用到内在脏腑，特别涉及到胃气，它用生姜能和胃降逆，温里。这个是变化了。什么时候去掉，什么时候加进来，反应出对于这个药物的应用，这个药物的特点。一般来讲，用到生姜来和胃降逆，刚才我们说到和吴萸的相配，有它的特点，而且用量上要偏大。和胃降逆作用才强。它用来协助温散表邪，或者调和气血，调和营卫，都量比较小。

配伍特点

阴阳并调，散寒为主。温中寓补，补中寓通。

阴阳并调也就是阴阳双向调节，还是和前面的桂枝汤的结构，和小建中汤的结构，从思路上，阴阳双向调节是一致的。温补结合，同时补中寓通。它有活血通经这类作用。

辨证要点

手足厥冷，舌淡苔白，脉细欲绝。

临床证治要点，按《伤寒论》上是手足厥寒，脉细欲绝。以阳气不足，阴血不足为立足点。舌淡苔白，反应出阴阳气血都不族的这种特点。不管是用在哪类病证当中，这是使用基本依据。

应用范围

经脉受寒，血脉不利，不通则痛─痹证。

胃脘痛:加吴茱萸、生姜、佛手、党参。

胃脘痛是指中焦虚寒为基础，这里原有中焦阳气不足。感受寒邪直中，内外寒邪结合，不通则痛。引起了胃脘痛，伴随有肝脾不合，胃气上逆。往往可以加吴茱萸、生姜这一类。可以有吞酸，也是制酸常用。

头痛:加川芎、玄胡。

外有寒邪闭阻经络引起头痛，增加活血止痛的力量。

腰腿痛:加牛膝、杜仲、狗脊。

作用主要在偏中下，所以要加上祛风湿，壮腰膝这些药物。

寒滞经脉，血脉不利，血行不畅─肢冷、肌肤紫暗。

冻疮:加丹参、川芎、鸡血藤。

紫斑肢寒(雷诺氏证):重用白芍，加丹参、川芎、附子。

厥阴肝经寒证的主方。

寒伤厥阴，以当归四逆汤为主方。

痛经:加桃仁、红花、川芎、泽兰、香附。(在温经散寒的基础上，加一些活血止痛的药)

疝痛:加台乌、小茴香。

厥阴受寒，诱发酸痛，可以结合乌药、茴香。这也是常用的。

前阴冷痛:加台乌、川楝、淫羊藿。

肝经络阴器，比如前阴冷痛这一类，乌药、川楝都是行气，疏肝、温肝的。台乌、淫羊藿都是温性的。川楝子具有较强的疏肝行气止痛作用。可以和相应的温药相配，去性取用。

以上这些方面都是肝经循行的部位。相应的结合活血行气的药物。

四逆散，四逆汤，当归四逆汤比较

《伤寒论》上有四逆散，四逆汤，当归四逆汤，这几个都是以四逆见症做为命名的方子，这比较当中，从病机上，主治证候上，四逆的特点上，可以进行比较。

四逆汤是典型的四肢厥逆，冷过肘膝。它四逆主症的特点。

四逆汤

四逆散

当归四逆汤

病机主治

心肾阳虚

特别是肾阳虚衰以后，阳气之根本不足

热力来源根本亏虚

自身体质阳气亏损造成

阳气被郁，气机阻滞，清阳不能实四肢

外有寒邪引起，内可有阳气不足

血脉瘀滞造成四肢厥寒

四逆特点

典型的四肢厥逆

冷过肘膝

范围小

仅仅手足，指头还微温

手足厥寒，不是厥逆

冷的程度没有四逆汤重，手足不冷过肘膝

治法

附子干姜温阳

透过温脾肾阳气，温阳气之根本

外邪入里郁遏阳气造成

透邪解郁

既要散外来之寒，又要温补阳气阴血，加上通脉解除血液凝滞。

这三个都是《伤寒论》的名方，都以四逆为名。

附方─当归四逆加吴茱萸生姜汤

组成

当归四逆汤加吴茱萸二升，生姜半斤。

功用

温经散寒，养血通脉，和中止呕。

主治

血虚寒凝，手足厥逆，兼寒邪胃，呕吐腹痛者。

我们说这个当归四逆加吴茱萸生姜汤是一个当归四逆汤主要的一个附方。所以它的主治证候，仍然有血虚寒凝，手足逆冷，同时它又内证，寒邪直中，还有犯胃，犯胃呕吐腹痛，而用到当归四逆加吴茱萸生姜汤，往往临床它还有制酸作用。

附方─黄耆桂枝五物汤

黄耆三两 桂枝三两 芍药三两 生姜六两 大枣十二枚。

益气健脾，和血通痹。

血痹，肌肤麻木不仁(失于阴血所养)，脉微涩而紧者。

黄耆桂枝五物汤功效上和当归四逆汤类似，而且它是桂枝汤的基本结构，四味药选用，加黄耆。

血痹，肌肤麻木不仁，通过黄耆、桂枝、芍药双向调节，作用于体表的营卫。体表肌肤麻木不仁，通过温阳和血来恢复。它的脉微涩，体现出血行不畅，通过桂枝的畅通血行，既散寒，又有益气养血的作用。