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各论/第一章解表剂/辛温解表/麻黄汤，附方，大青龙汤、三拗汤、华盖散 中医经常把疾病分为两类，外感、内伤。外感病的一大类的治法和代表性方 剂，所以这是一个大章，很重要的。 解表剂分为三大类。 第一类，辛温解表，适合于外感风寒证为主的。 在我们第一节讨论辛温解表。 辛温解表针对外感风寒证，这种外感风寒证的基本表现， * 恶寒发热，恶寒偏重，这是共性的。 外感风寒证，它主要发展的一个方向，那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面。 第二个，外感风寒以后，外邪束表，肺卫首当其冲，造成肺气不能宣发，以至于引起 * 第三个，由于外邪要入里，入里过程邪正都能化热，形成外寒内热证，这又是一类是最常见的。 我们下面讲麻黄汤。 麻黄汤这个方，很多《方剂学》教材也好，参考书也好，都放在第一个。 有很多方剂首先要了解，学这张方的目的是什么？ 学习麻黄汤典型意义有两个： * 一个方面，历来把这个方，古人叫做“伤寒正局”。 * 第二个，人们常把这个方当作第一张方来学，因为，它在我们方剂的君、臣、佐、使的基本结构体现上最标准。 四个药，非常标准，是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君臣佐使这些，到这要看看一个标准的基本结构，所以学习一个方，学生要知道，这个方学习一些典型性意义在哪里，这是一开始对麻黄汤要了解这个情况。 那每个方学习，我们不是按照组成、功效、主治，这样下来的，往往先讨论病机分析，因为跟上面学习的《中基》、《中诊》、里边的这个，《中医诊断》诊是诊，断是辩证，根据辩证捕捉病机这个知识，利用这个原有一些知识，基础知识推理这样下来。所以学习《方剂》也不是一种模型，有几种模型，那我们后面讲到具体方，有的先从药开始，有的先从病机分析开始，最典型可以从病机分析开始。 * 病机分析。 外感风寒表实证，张仲景称之为太阳伤寒，太阳是表，伤寒以寒为主，那就看这个病机分析围绕着，病机这种推理过程。 寒邪作用体表以后，会发生那些情况，拿体表来讲，人体还得有正气，正气是以营卫作为代表的。 整个人体，说它为气血而已，为阴阳而已，概括性讲正气的话，体表的气血，称之为营卫，所以提到营卫，实际上是涉及体表的，还没有涉及整体气血的变化。 营卫是气血的浅层“卫之后方言气，营之后方言血”嘛，那你看卫阳，在寒邪作用下，寒性收引凝滞，使得卫阳被遏，被郁遏，那就是卫气温煦体表能力减弱了，就会恶寒，由于是寒邪，伤及阳气的程度重，所以恶寒重，外来风寒，体表正气相争、邪正相争会有发热，发热较轻，所以 寒性收引凝滞导致了，这个卫阳之气司开合，它温分肉，肥腠理，司开合。司开合的作用障碍了，因为寒性收引凝滞，它合而不开，不能通过它出汗来调节体温，所以造成 邪正斗争于表，出现浮脉这个共性、 # 这里恶寒、发热、无汗，为主证。 那营呢，体表的营卫呢，营阴在受到寒邪作用下，营为血中之精气，营行脉中，寒主收引凝滞使得它运行不畅到不通，不通则痛，造成头身疼痛，所以 由于营阴郁滞，脉倒反易紧急，所以 肺气不宣，是由于外邪束表，肺脏宣发，阳气、阴津疏布到体表的道路被阻碍，它由失宣导致失降而上逆，造成 # 恶寒、发热、无汗，为主证。头身疼痛、咳喘。 以上是麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了！就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆，往往引起胃气上逆，我们后面讲到桂枝汤证，也有肺胃不和以后，干呕，对吧， 《伤寒论》说“太阳伤寒，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”太阳病，重视伤寒的定义。“呕逆’即胃气上逆。 有时候学生说为什么胃气上逆，这是肺为主啊？ 你看呕吐的病人，胃气上逆吐完了，不吐了，还在喘气呢，肺气还在上逆；肺气上逆的病人，你看那些老年性慢性支气管炎，咳喘很厉害，发作的时候，咳咳咳，连续咳，什么时候结束呢，往往以干呕几声而告终，都会肺气上逆，引起胃气上逆。 所以虽然麻黄汤证的病机里没有写到的，桂枝汤写到了，但是作为太阳伤寒，往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证，麻黄汤证的一个病机分析。 * 功用治法。 麻黄汤这个方，发散风寒为主。发散风寒、宣降肺气，这是两大方面作用，宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气，也能平喘，也能止咳。 麻黄汤[组成]麻黄去节，三两(9g) 桂枝去皮，二两(6g) 杏仁去皮尖，七十个(6g) 甘草炙，一两 (3g) 从药物来说，我们说这个方方义分析，它是最典型的一种基本结构，带有典型性，这几个药的作用，我们这里简单地重复一下。 * 麻黄，两个作用，发散风寒，宣肺平喘。这是风寒常用的作用，麻黄来说。 * 桂枝，作为臣药有两个含义： & 既能解肌发表，解肌发表和开腠发表不同的，我们前面讲到了，开腠，强行打开，解肌，松动分肉，透邪外达，它解肌和开腠协同，桂枝和麻黄相须，增强发汗解表力量。 & 桂枝还能温经止痛。当然作为基础方，我们临床应用当中，加味当中还要考虑到配伍技巧，这是桂枝在方中的两个作用。都符合成药的道理。 * 杏仁，在这里降肺气为主，杏仁实际上宣发力量也有，较小，历来认为降为主。 * 用甘草作为使药，它主要调和药性，它主要缓和麻桂的峻烈之性，避免汗出太过。 所以这个方义分析，我们前面总论举了一些例子了，所以简要地分析一下，四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。 那其中，它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。 * 麻、桂相须， 比如我们这里提到的一些随证加减，都是指的围绕着这种病机，基本病机可能侧重的方面，可能侧重发展到、影响到的方面。 既然肺气不宣，那就可能涉及到病程过去有没有基础、肺气不宣的程度。所以喘急痰多，表证较轻，那这种情况，涉及到两个附方。 & 那表证较轻。不需要桂枝协助麻黄发汗，增加化痰降逆、平喘止咳，这类作用就既可。所以去桂枝加苏子、半夏，这个是好理解了。 & 鼻塞流清涕重是常见的肺气不和，肺气不利，鼻为肺之外窍，鼻塞流涕加苍耳、辛夷，宣通鼻窍，宣通鼻窍是指的，临床可能在这种肺气不宣情况下，外有风寒引起肺气不宣情况下，常见的出现的兼证。 & 那夹湿的情况怎么办，实际上仲景这个时代，当然没有在金元时代强调夹湿，但仲景已经用象麻黄加术汤这一类，对吧。麻黄汤后面第一个附方，麻黄加术汤，那现在临床用于小儿肾炎，是用的很多的。 & 外寒可能入里化热，如果有开始入里化热的这种过程的话，反应出来很多是心烦、口干，这个是里热最早发生。 所以加减要主要强调，这个基本证候情况下可能影响到的，最多影响到的一些方面，是这样的意思。由于时间关系，今天就讲到这里。 下课。===================上课， 上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析，和功效的归纳，还有方解，以及这个方常用的临床加减方法。下面在运用当中，辩证要点和使用注意这两个方面。 * 辩证要点。 它实际上就是主证加佐证，恶寒重，发热轻，无汗，脉浮紧，是作为外感风寒表实证的基本证型，这个辩证要点，也就使用的基本依据了。 * 在使用注意方面： & 作为表虚证，阴血不足， & 阳虚也不适合， & 而且用麻黄汤应该遵照， * 作为附方来讲，我们教材上有五张附方，重点讨论后面三张。 & 前两张兼湿的，因为现有《内科》教材里应用当中，都有这些方，这个麻黄加术汤，麻杏苡甘汤。 结合风寒表证密切运用的， * 大青龙汤 【组成】麻黄（12克）桂枝（6克）炙甘草（6克）杏仁（6克）石膏（12克）生姜（9克）大枣（3克） 在临床上这个常用方，临床应用意义比较大的。 我记得有一年，哪个还比较早了，七十年代那个时候有一次到东北去，我体会很深，因为近年来很少，虽然去哈尔滨、沈阳，这些机会较多，每年都要经常去，机会还是多，但都是坐飞机，当年坐火车去给我印象很深。 当时我就奇怪，怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢？在齐齐哈尔住到第二天，自己咽干口燥，喉咙开始痛了，外寒太甚，阳气不能透发，很快郁而化热，也想吃点冷饮了，所以中医很讲究，辩证当中这个辩证法了，辩证论治当中症状这种辩证法，所以在历来加减方当中，虽然是风寒是属于寒证，寒郁化热这种证型，以及配套的方剂是很多的。 所以我们说它这种外感风寒，引起肺气不宣的咳嗽，和这些它同样列为一个郁而化热，列为一个常见的一个兼证，所以这类证型多见，尤其北方，以烦躁口渴化热，当然有的时候他也可以兼有咽干，甚至化热以后咽痛，口苦，可以有这个，兼有这类内热，早期发生的这种症状。 所以这个方里组成的情况，麻黄汤， * 三拗汤 & 肺系纵向的，鼻塞声重，语声不出，咳嗽胸闷，这个纵向的， * 华盖散， 这里痰气互结严重了，为什么呢？ 所以这个方面的特点，它功用里很重要的特点， 所以整个这个方，是以三拗汤为基础，治疗感冒轻证兼痰气互结，降气化痰为其特点，所以针对痰气互结比较重的，这在临床上这种证是比较多的。 特别是容易反复感冒的病人，在发作时候，用华盖散来控制，一感冒，感冒并不重，一咳，咳嗽有痰，排痰不利，痰气互结，这个突出的，小孩也很多。所以发作时候有时用华盖散来治，那这类治疗很重要是在平时治疗，控制了以后。 我们临床观察很多小儿，吃几付华盖散，效果挺好，但是气候稍微一变化又来了，内外相引，外邪引动内里的痰湿了，那关键在于治本，症状控制以后，象苓桂术甘汤，这个如果偏阳虚这一类的基础方，或者是象特别参苓白术散，兼气虚型脾运，脾胃气虚型居多，参苓白术散，长期配丸药吃时间长，那才能治本。 这是麻黄汤的常用的附方，所以基础方都要选择一些，作为各个方面的代表性附方。 |
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