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编前语 在8月26日召开的「推动基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设」项目启动会上，中国医师协会呼吸医师分会会长、中日医院呼吸中心主任王辰院士发表重要讲话，对我国基层呼吸疾病防治体系与能力建设作出重要部署。王辰院士指出，基层呼吸疾病诊治体系和能力建设必须要做实三件事：培养人，肺功能，吸入药。他多次提到脚踏实地、做实做细……这样的词语。他希望在全行业的共同努力下，通过加强基层体系机制的全面建设，扎实提高基层呼吸疾病的防治能力，真正为老百姓在医疗照护方面做出实质性推进。 今年5月10日，医疗机构中二、三级医院呼吸与危重症学科规范化建设标准发布会曾在这里举行。时隔三个多月，今天我们在这里又启动了和呼吸与危重症医学科规范化建设相衔接的体系——基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目。相信此举应当能极大地推动基层整体呼吸疾病防诊治体系建设和能力提升。此事至为重要。围绕这项工作的开展，我谈几点想法。
一、正本清源：准确把握全科医学（家庭医学）内涵和家庭医生的职能要素 要培养能够规范诊治呼吸病，或培养出有呼吸专长的全科医生，首先要厘清全科医学的概念和要素，以求正本清源。中文之全科医学，来源于英文family medicine，即家庭医学或社区医学，我们转意翻译成了全科医学。家庭医学主要是为维护和促进社区或家庭成员的健康，防诊治疾病所形成的一套医学知识和技术体系。家庭医生以基层、社区和家庭为主要执业地点，其成员为主要照护对象。我们对GP（general practitioner）的翻译也是有所偏差的。家庭医生，一般占所有执业医师的40%~60%，是比例最大、最常见的医生，所以这里的general是普通、寻常的意思，而 practitioner是实践者、执医者的意思，所以general practitioner的意思直译是普通执医者。这些年已经将family medicine、general practitioner称为全科医学、全科医生，叫成了习惯，不一定要改了，但是要准确把握其内涵。全科医生并不是各科都懂，什么病都会看的医生，什么都懂、什么都会看就意味着什么都不真懂、什么都不真会看，除非改变「懂」和「会看」的涵义。全科医生具有独特的定位，是与其他专业医生一样，很令人尊崇的医生门类。Family medicine是一门学科，是与内外妇儿并列的临床专业，它拥有其特殊的知识和技术体系，其下也同样可以设专科。 全科医学的要素是什么？ 全科医生主要的功能定位、职业特点是什么？一个全科医生的岗位描述是什么？要搞清楚。 我认为，全科医生的职能有七项要素： 1、掌握对所有常见病、多发病的规范化防治。比如我作为呼吸专科医师可以高水平诊疗慢阻肺，但对消化性溃疡、溃疡性结肠炎不熟悉，可是全科医生在这方面比专科医生强，对于几乎所有常见病多发病的诊治都有比较规范的诊治能力。 2、全科医生具有初步及时判断疾病病情，合理转诊的能力。知道不明诊断的病人应当转什么专科，知道某种病什么时候适合由全科医生治，什么时候应该转诊给专科医生。 3、给予患者连续、长期、动态的照护。专科医生看患者是间断的，甚至只看患者一次。但是家庭医生是要动态的、长期地照护患者，尤其慢性病是长期的，甚至是终生性的，需要家庭医生的连续照护，包括康复。 4、对多种、多系统疾病给予综合、协调的管理。病人往往同时患有多种不同的疾病，该用哪些药，减哪些药，怎么吃，怎么调，这些由全科医生负责。 5、更关注患者的精神心理健康。对病人给予精神心理慰藉、抚慰，此系全科医生的重要工作。 6、不只关注病人个体，还要关注他的家庭成员、所在社区或者单位（工厂和学校等）人群的健康。 7、履行基本公共卫生照护和健康促进职能。包括：健康促进、健康教育、疫苗接种、控烟戒烟等等。 如上述，全科医生有其特有的业务体系，不比谁低。全科医学作为一个专业，有住院医师规范化培训（住培），住培之后全科医生大部分直接到社区诊所执业，若想在业务上继续深造，在全科医学中还有专科，如老年医学、运动医学、临终关怀等是全科医学专业之下的专科。 在基层卫生工作中，全科医生无以复加的重要。必须把握和提高全科医生的水平。无论对于全科还是专科医生，最关键的是灿烂其职业前景。二是要把正规培训抓上去。不正规培训的越多，将来越为患，庸医之害甚于无医。若不改善职业前景，不提高培训质量，造成「虎狼之医」四处横行的局面，卫生行业就会出大问题。把握医生的质量永远是行业第一位的关键问题。 有调查发现，基层医生接受高血压和糖尿病诊疗的培训多，相关知识也掌握得好。相比之下，基层医生对呼吸疾病相关知识的把握是明显不足的，存在着严重的诊疗不规范的现象。所以我们要加强对全科医生进行规范诊治呼吸疾病的培训，培育有呼吸专长的全科医生。虽是全科医生，也可以有所特长侧重，有些熟悉心血管疾病，有些熟悉糖尿病，有些就要熟悉呼吸疾病。在社区诊所或卫生中心，其他全科医生遇到较为复杂的呼吸问题，可以先找有呼吸专长的全科医生咨询指导，不一定直接找专科医师。
二、要达到2020年肺功能居民检测率达15%的目标需要基层发力 在基层特别是农村，很多地方居然基本不知慢阻肺为何物，还用「老慢支」、「慢喘支」这样上世纪80年代已经被废弃不用的名词。在某农村，问有两千人口村子的村医，有多少高血压的患者，回答有200多个，当问到慢阻肺有几个？答曰不知道慢阻肺，问老慢支有吗，答有十几个。实际上慢阻肺的发病率高、患病率高，大约是高血压患者数至少除以2，也就是说应约有100个。可见，90%的慢阻肺患者没有被及时的诊断出来和照顾起来。 我们看到，基层目前呼吸病诊疗设备的配备存在很大差距。在村医室，血糖检测仪、血压计几乎都有。但是看呼吸病所需肺功能仪几乎很少。肺功能检测都谈不上何谈慢阻肺诊断？慢阻肺如果少见就罢了，40岁以上人群13.7%的患病率怎么敢不作为。在农村，慢阻肺用药几乎只有口服或静脉注射的激素、氨茶碱，而缺乏基本的吸入治疗用药。基层呼吸系统疾病的防治能力之弱到了令人难于接受的程度。 慢阻肺大部分在早期是没有症状的，但是若能早期发现，干预和不干预大不一样。慢阻肺应该尽早进入基本公共卫生内容。慢阻肺疾病负担沉重，早期干预治疗便宜，到晩期则负担极为沉重。流调研究显示仅12%的慢阻肺患者以往做过肺功能检查。我们提出，要像使用血压计一样使用肺功能仪，但呼吁了多少年，效果依然有限。简易肺功能仪其实比心电图机还便宜，完全可以在基层开展起来。 国家卫健委提出肺功能检查在县医院是必备的基本医疗项目，此外在「中国防治慢性病中长期规划」里，确定了居民肺功能检测率到2020年要达到15%的目标，而要想实现这一目标，主要靠基层发力。
三、吸入药物应该作为对基层的基本要求开展起来 吸入药物是慢性气道疾病最主要的治疗药物，特别是在慢阻肺和哮喘的治疗和长期管理中都发挥着基础性作用。对基层医疗机构开展的调查显示，长期以来，我国慢阻肺和哮喘的基础用药是氨茶碱、祛痰药，急性发作时使用最多的药是抗生素和口服糖皮质激素。在基层医疗机构，口服激素能达到77%，静脉用激素达到79%，对喘憋的患者应用激素几乎成了常规治疗方法。 以往发布的国家基本药物目录中，平喘药以茶碱和短效支气管扩张剂为主，连布地奈德都未包括，而世界卫生组织参照非洲国家的最低标准制定的基本药物目录中都含此药，近期发布的新版基药目录已把慢阻肺长期管理用的吸入糖皮质激素联合长效β受体激动剂、长效胆碱能拮抗剂都包括进去了，由此，从医疗医保管理层面已不存在基层的用药壁垒，关键是基层要掌握规范治疗，把常用的吸入药物配备上，这样才能真正把慢阻肺和哮喘病人留住，并是规范、长期地管理起来。 药物进来了，另一个问题是医生和护士要注意指导患者正确使用。有些基层单位的医生和护士缺乏指导患者正确使用吸入装置的意识，不会正确指导使用吸入药物，对吸入药物的副作用和注意事项不了解，不知道不同吸入装置适用于不同患者的现象客观存在。调查发现，许多基层医生因为不会使用吸入药物，所以也不愿意给患者处方吸入药物。国家PCCM规范化建设项目要求二级、三级医院呼吸与危重症医学科必须建立门诊综合诊疗室，其中很重要的职责是给患者做宣教，专门安排一名护士教患者如何正确使用吸入药物。此次基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系与能力建设项目要求基层需要培养全科医生都要会规范诊疗常见呼吸病，并注意培养有呼吸专长的全科医生和护士，其中护士就担负起指导患者正确使用吸入药物的责任。 加强基层呼吸疾病的防治能力是提升呼吸疾病整体防控能力之本。以往我们开始了大量工作，但依然做得不够：跟基层携手、跟全科医生携手不够扎实。今天，我们更加觉悟，再次启航，以这种最实在、最具务实操作性的方式推动基层呼吸疾病防治。相信在全科医师协会、全科医学会以及呼吸医师协会和呼吸学会四大行业组织的携手推动下，在大家的共同积极参与下，一定会把基层医疗机构呼吸疾病防诊治体系和能力建设做扎实、做好。 |
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