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阿司匹林在冠心病二级预防中的作用毋容置疑。糖尿病与心血管风险增加有关，但是阿司匹林是否在患糖尿病但无冠心病的患者中获益目前还尚不清楚。2018年8月26日在德国慕尼黑公布的ASCEND试验的结果表明，当用于糖尿病患者的一级CV预防时，阿司匹林可以减少严重的血管事件，但是大出血的成本似乎太高，是否应常规使用阿司匹林预防首例心血管事件，还应该持谨慎态度。英国牛津大学Jane Armitage博士在欧洲心脏协会2018年会（ESC）上对此进行报道，并同期在线发表于《新英格兰医学杂志》。 ASCEND研究是关于阿司匹林在糖尿病心血管疾病一级预防中应用的最大研究，这是一项随机对照析因设计研究，共纳入了15,480名40岁及以上并且在基线时无CVD证据的糖尿病患者。患者随机分为每日100 mg肠溶阿司匹林或安慰剂，并补充1克ω-3脂肪酸或安慰剂胶囊。此前有关基线状况，已发表在AHJ上。有关1克ω-3脂肪酸的作用，会另文再发表。 纳入患者的平均年龄为63岁，63%为男性。绝大多数患者（94%）患有2型糖尿病。严重血管事件包括MI，卒中/TIA和血管性死亡，不包括颅内出血，主要出血终点为颅内出血，大出血还包括眼底出血，胃肠道出血和其他严重出血。其他主要的次级终点包括胃肠道肿瘤。 出血风险随着患者的血管风险而增加，譬如在高风险人群（5年风险>10%）阿司匹林在每5000人中可以减少11人的血管事件，但却增加10人的严重出血。 结论 对40岁及以上并且在基线时无CVD证据的糖尿病患者，没有证据表明，低剂量阿司匹林能降低严重心血管事件的风险。然而，即使在高心血管风险的患者中，严重心血管事件的绝对降低率与主要出血风险升高相似。 与平均7.4年的随访相比，使用低剂量阿司匹林也未观察到胃肠道癌症或其他癌症的风险降低，但需要进一步跟进以可靠地评估对癌症的任何长期影响。 对欧美指南的影响 Armitage指出ASCEND结果肯定会在美国引起比欧洲更多的波动，因为美国的指导方针对于在糖尿病患者中使用阿司匹林进行初级CV预防更为开放。例如，2011年美国心脏学会（AHA）在更新关于预防女性心血管疾病指南时提及，除非有禁忌症，否则阿司匹林在糖尿病妇女中使用是合理的。AHA和美国糖尿病学会关于预防2型糖尿病成人心血管疾病的2015年科学声明称，低剂量阿司匹林在某些患者中是合理的，取决于他们10年的CVD风险和出血风险。相比之下，2016年欧洲心血管疾病预防指南中指出阿司匹林治疗没有心血管疾病的糖尿病患者为III类建议。 控制其他因素似乎更为重要 Armitage说，试验中的15,480名患者中大多数患者的其他心血管危险因素管理得当，他汀类药物和抗高血压治疗率高，血糖控制良好，吸烟率低。“这次试验的其中一条消息是，这些人可以得到很好的治疗，他们的事件发生率可以下降，”她说。“但对于这些糖尿病患者，除了服用其他药物外，还没有显示出服用阿司匹林的额外好处。” 对癌症风险的影响 以往阿司匹林的随机试验表明癌症风险降低，尤其是胃肠道癌症。对此，Armitage也指出，阿司匹林在研究期间没有降低任何类型癌症的风险，这与既往阿司匹林试验的分析相反。 争议 ASCEND研究是否回答了在糖尿病一级预防中使用阿司匹林的未解决问题？作者认为，没有特定的亚组，其益处明显超过风险。但是，该试验的平均风险低于预期（每年SVE的1.3%），相对较少的人具有高风险。然而，在排除阿司匹林在糖尿病的一级预防中的任何作用之前，我们希望看到有关高危人群的更多细节，包括在本实验及其他试验中，SVE和出血对患者预后影响不一定相等。出血大多数主要是胃肠道出血，这些可以在很大程度上通过PPI预防，但如果一旦发生死亡和卒中则是不可逆转的事件。 梅斯观点 这项研究纳入40岁以上有糖尿病但无明显的CVD的患者，事实上，小于60岁的患者仅36%，正常的BMI仅14%，这有可能是导致阿司匹林未被观察到效应的重要原因。在今年有一项meta分析发现，阿司匹林的作用与BMI直接相关，对于肥胖人群而言，阿司匹林的一级预防作用获益是很低的。这个研究可以进一步证实这一观点。 但是问题在于ASCEND研究发现阿司匹林对于糖尿病患者的CVD一级预防中未观察到保护作用，是因为阿司匹林本身就没有作用，或是这部分患者相对健康，不需要阿司匹林进行一级预防（或者因为他汀等药物已足够），还是因为作用不够导致的？相信后续会有大量的亚组分析结果出现。 说明：本文主要内容来自于首都医科大学附属北京安贞医院心内科刘巍教授，原载于NEJM医学前沿，对内容略有调整。 原始出处： The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus.NEJM,DOI: 10.1056/NEJMoa1804988 Bowman L, Mafham M, Stevens W, Haynes R, Aung T, Chen F, Buck G, Collins R, Armitage J; ASCEND Study Collaborative Group. ASCEND: A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes: Characteristics of a randomized trial of aspirin and of omega-3 fatty acid supplementation in 15,480 people with diabetes. Am Heart J. 2018 Apr;198:135-144. 糖尿病学术前沿——2018年ADA糖尿病诊疗标准更新 |
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