急性胰腺炎是临床常见急症。随着人们物质生活水平的不断提高，急性胰腺炎发病率呈逐年上升的趋势，其中重症急性胰腺炎占10%~20%。由于重症急性胰腺炎起病急、变化快、并发症多，死亡率高达20%[1]。目前现代医学对重症急性胰腺炎的治疗主要采用液体复苏、清创、引流及血滤等[2]，但是临床上疗效不尽人意。
蔡炳勤教授（以下尊称蔡老）是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，广东省名老中医，从事外科临床50余载，在使用中医药治疗肝胆、胰腺、胃肠等消化系统外科疾病方面学验俱丰，尤其在治疗重症急性胰腺炎方面有独到经验。蔡老立足于中医经典，结合重症急性胰腺炎的临床表现特点，认为其属于《伤寒论》“结胸”、“腹痛”、“阳明腑实证”、“痞证”等范畴。蔡老主张将现代医学的病程分期与中医辨证施治相结合，提出分期分型论治的观点。根据该病临床发展病程，将其分为急性反应期、全身感染期和残余感染期3期[3]。现将蔡老分期分型治疗重症急性胰腺炎的经验整理如下。
一般指发病的1周内，此期以急性炎症反应为主要病理表现。患者主要表现为腹部不适，即“痛、胀、闭”，腹部常按之硬、痛，或发热，或呕吐等。舌质偏红，苔薄黄，脉滑数等。
《伤寒论》第135条提到“……心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”。蔡老根据患者“心下痛、按之硬”，辨证为水热互结的结胸证，从结胸论治。以泻热逐水同施，前后腹腔并重为法。方药常选用甘遂末、复方大承气汤等加减。
甘遂为大陷胸汤的主药，能攻逐水饮，泄热破结。《神农本草经》谓甘遂“主大腹疝瘕，腹满……破癥坚积聚，利水谷道”。六腑以通为用，实而不能满，甘遂逐水之力与大承气汤泄热之功相结合，配合外敷四黄散以清热，外敷芒硝以吸水，实现水热互结之邪分消运转，避免邪滞局部、化浊成毒。研究表明，甘遂末可有效抑制重症急性胰腺炎患者血清炎症细胞因子的表达，降低患者炎症细胞因子的血清水平，抑制重症急性胰腺炎患者早期炎症反应的放大[4]。同时大承气汤可抗感染、抗内毒素[5]、抑制炎症反应，具有调节细胞因子分泌、保护脏器功能的作用[6，7]，在调节机体免疫功能方面[8]也有重要的作用。
一般指发病第2 ~ 4周，此期在胰腺及周围组织坏死、感染基础上出现肺功能障碍、肾功能不全等全身炎症反应综合征。水热迫肺，气机壅滞，可表现出喘促、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征 （ARDS）等肺功能障碍的临床症状；腑气不通，致下焦泌清别浊失司，表现出尿少、尿素氮及肌酐升高等肾功能不全的临床症状。蔡老根据病情转归又将此期分为早期、中期、晚期。
此期往往由于急性反应期失治，水热之邪进一步胶着不化，化痰成浊，阻滞全身气机，腑气不降，正邪剧烈交争于气分。患者主要表现为在“痛、胀、闭”的基础上，出现高热、大汗出、口干苦等气分邪盛之证，腹部常痛而拒按，舌红苔黄腻、脉洪等。病位当在三焦，以水热痰浊诸邪为患，弥漫三焦气分。蔡老根据患者“发热、口干苦、腹胀腹痛、大便秘结”等症状，辨证为少阳阳明合病，从实证腹痛论治。以“清少阳，泻阳明”为法，在泄热逐水基础上，加用清泻三焦气分之水热痰浊之药。方药常选用大柴胡汤、清胰汤等加减。若高热者，加石膏、知母取白虎之意清热；若腹痛甚，重用白芍、枳实；兼呕吐者，重用半夏、生姜。
大柴胡汤、清胰汤中主药均为大黄，因其力能攻下。《神农本草经》谓大黄“主下淤血，血闭……破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新……”。通过大黄荡涤肠胃之功，配合甘遂等泻热逐水，使郁结中上二焦之水热浊邪从二便出，腑气自通，肺气得降，气机调达，恢复三焦正常气化功能。研究显示，大柴胡汤能降低血清淀粉酶、转氨酶的水平，有助于血液流向肝脏和胰腺，具有显著的抗炎作用[9]。清胰汤可能通过降低血清白细胞介素8（IL-8）、白细胞介素10（IL-10）水平，从而防治重症急性胰腺炎患者的全身炎症反应综合征（SIRS）[10]。
若病情继续恶化，由气及血，临床上多出现脓毒血症，常合并急性肺损伤、多器官功能障碍等，病情危重。患者主要表现为高热、神昏谵语、烦躁不安、气促、呼吸困难、少尿或无尿、腹腔穿刺引流呈暗褐色血性液体、舌红绛等血分证症候。此期蔡老辨证为血分热毒证，从血热论治。在泻热逐水基础上，加用清热凉血解毒药。方药常选用清瘟败毒饮加减。若邪热内陷，窍闭神昏者，可仿“温病三宝”（安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹）之意，加用牛黄、水牛角、皂角豁痰开窍；若高热抽搐者，酌加地龙、羚羊角、钩藤熄风止痉；若痰热壅滞者，重用竹沥、天竺黄涤痰。
此方力能气血两清，可清泻气分之邪热，解血分之热毒，阻止病情进一步恶化，此乃“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”的具体体现。于征淼等[11]的研究表明，清瘟败毒饮可抑制兔全身炎症反应综合症的炎症因子，特别是肿瘤坏死因子α（TNF-α）的水平；何神地等[12]的研究显示，清瘟败毒饮通过调节大鼠急性肺损伤时促炎因子和抗炎因子比例失衡，缓解肺部炎症损伤，从而起到保护肺组织的作用。冷建春等[13]研究证实清瘟败毒饮联合西药治疗可抑制急性胰腺炎脓毒症患者过度免疫应答，减轻炎症反应，从而减轻机体自身的损害，显著提高临床疗效。
此期患者经过积极治疗，病情趋向好转，但炎性及坏死病灶吸收仍需要较长时间，难以速愈。此期患者机体正气大伤，不能及时祛余邪于外，而水热痰浊等余邪乘正虚而深伏于膜原（即“伏脊之前，胃肠之后”）。患者主要表现为神志渐复，小便渐多，呼吸功能逐渐改善，腹胀未进一步加重。蔡老辨证为邪伏膜原，从病位论治。治疗上当透达膜原，兼清余毒。方药常选用柴胡达原饮加减。痰多者，加半夏、陈皮燥湿化痰；若胁痛者，加香附、郁金等疏肝理气；若气虚者，加太子参、黄芪健脾益气；阴伤者，加鳖甲、玄参养阴散结。
此方乃是《重订通俗伤寒论》名方，能宣上焦、畅中焦、达下焦，实有透达余邪，和解三焦之功。三焦之气机调达，膜原伏邪自能透达于外。苏云放[14]研究膜原系统论，认为机体存在纵横交叉的联接三焦膲膜空隙之“原”的流注管道系统，柴胡达原饮具有疏利透达的作用，通过膜原系统，祛逐水热痰浊等实邪于体外，促其纵横分流，分消走泄，调节机体免疫功能，达到祛邪的目的。
此阶段往往以正虚邪恋为主要特点，全身炎症反应逐渐消退，坏死物质明显吸收，胃肠功能尚未完全恢复。临床上往往出现功能性消化不良症状，患者主要表现为心下满，精神疲倦，呼吸短促，咳嗽咳痰，腹胀，进食后加重等。腹部常按之软而不痛。蔡老根据“心下满……但满而不痛者，此为痞”，辨证为痞证，从痞证来论治。治疗上当寒热并调，扶正祛邪。方药常选用半夏泻心汤加减。腹胀甚者，加枳实、白术益气消胀；咳嗽气逆者，加旋覆花、代赭石仿旋覆代赭汤之意，降气化痰；食积者，加鸡内金、焦山楂消食除满；便秘者，加火麻仁、杏仁润肠通便。
痞证乃脾胃亏虚，中焦气机升降失常，当采用辛开苦降，寒热并调之法。半夏泻心汤中以人参、大枣、甘草健脾胃，同时以黄芩、黄连清余热，干姜、半夏逐水气，扶正祛邪，寒热并调，甚是精妙。童荣生等[15]的研究显示，半夏泻心汤可调节胃肠动力，促进胃肠道蠕动；李欣等[16]临床应用半夏泻心汤加减治疗功能性消化不良，疗效显著；王伟[17]辨证采用半夏泻心汤治疗急性胰腺炎后“胃痞”患者，临床疗效确切。
综上，中医药在论治重症急性胰腺炎有其独特的优势，蔡老通过观察重症急性胰腺炎的临床特点，立足于中医经典辨证施治，临床疗效确切。本病例为典型重症急性胰腺炎，从急性反应期到残余感染期，具有病程较长、病情危重等特点，而蔡老牢牢把握住患者病情动态变化，精准辨证，随证处方，体现出分期分型论治的核心思想，故患者病情能转危为安。
蔡老强调分期分型论治重症急性胰腺炎，实为《伤寒论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的具体体现。急性反应期及全身感染期，正邪交争剧烈，治疗当以攻伐为主，急下水热浊邪，邪去则正安；残余感染期，正气夺而邪未尽，治疗当以攻补兼施，扶正鼓邪外出。临床唯有明辨虚实，强调分期分型论治，方能得心应手，效如桴鼓。
参考文献：略
