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柴胡加龙骨牡蛎汤 导读 柴胡加龙骨牡蛎汤是目前公认的一首治疗精神情志方面疾病的经方，而在临床上实际也存在着许多争议，今试论之。 黄煌教授认为此方为古代的精神神经心理病用方，传统的安神定惊解郁方，具有抗抑郁、改善焦虑情绪、镇静、安眠、抗癫痫等作用。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治法中》第107条：伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。 成无己：伤寒八九日，邪气已成热而复传阳经之时，下之虚其里而热不除。胸满而烦者，阳热客于胸中也；惊者，心恶热而神不守也；小便不利者，里虚津液不行也；谵语者，胃热也；一身尽重，不可转侧者，阳气内行于里，不荣于表也。 《医宗金鉴》：伤寒八九日，邪不解，表不尽，不可下也。若下之，其邪乘虚内陷。在上者，轻则胸满，重则结胸；胸满者，热入于胸，气壅塞也。在中者，轻则烦惊，重则昏狂；烦惊谵语者，热乘于心，神不宁也。在下者，轻则小便不利，重则少腹满痛；小便不利者，热客下焦，水道阻也。邪壅三焦，则荣卫不行，水无去路，则外渗肌体，故一身尽重，不可转侧也。以柴胡加龙骨牡蛎汤主之，其大意在和解镇固，攻补兼施也。 陈修园：伤寒八九日，邪气错杂，表里未分，而误下之，则虚其里而伤其表。胸满而烦者，邪热客于胸中；惊者，心恶热而神不守也；小便不利者，里虚津液不行也；谵语者，胃热也；一身尽重，不可转侧者，阳气内荣于里不行于表也。 胡希恕先生则认为所谓“伤寒八九日”结合条文来看，已经是邪入半表半里的少阳证阶段了，这个时候用下法肯定是错的，所以出现了一系列变证。同时胡老又指出看此条当结合少阳病篇条文来看，“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。”，由此互相参看，则两相明了。 柴胡（四两）龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓（各一两半）大黄（二两）牡蛎（一两半，熬）大枣（六枚，擘） 右十二味，以水八升，煮取四升，内大黄切如碁（同棋）子，更煮一两沸，去滓，温服一升。 周禹载：此以柴胡、桂枝二汤，去芍药、甘草，加龙骨、牡蛎、茯苓、大黄者也。本太阳误下，故主桂枝，然不见少阳一证，何为以柴胡主治耶？烦惊虽系乎心，未有不因于胆，何者？胆为将军之官，失荣则多畏也。故以龙骨合牡蛎镇肝胆，盖龙骨可以定魂魄，同牡蛎可以疗惊怖。用人参，辅正也，加茯苓，利水去膀胱热也，半夏去满，大黄除胃实，去谵语也，铅丹宅心安神，姜可以散表，可以通神明，枣不独安中，且和百药补津液。皆照原方减一半，法斯当矣。 这个方子我曾变化用来治疗一例心悸失眠的患者，去了大黄、桂枝合上了安神定志丸，效果不错，也仅用过一次。当时觉得此方方义把握较难，用原方心中并无分寸，故折用之。 现在来看，诸医家对其论议殊途，还是挺有意思的。有人从阴阳寒热虚实，有人从六经，有人从运气，各抒己见。这让我不禁想起6月时候参加学校60周年校庆的那场经方论坛，不少大家莅临现场如北京的冯世纶教授，四川的刘方柏教授，广州的李赛美教授，我校的姜建国、陶汉华、张效霞等诸位老师。 会议初始便是一个高潮，冯世纶教授以及他的一名弟子在进行了有关经方医学的讲述，认为《伤寒论》跟《黄帝内经》无关，而晚餐后，张效霞老师的题目便是《伤寒论》与《黄帝内经》的相关性，通过大量文献来佐证，而之后姜建国教授更是以犀利的言辞驳斥了北京专家的观点。此番争论颇为精彩，但最后我还是不禁觉得姜的一些论调有失风度。 《内经》与《伤寒论》无疑是相关的，但以内经解伤寒我认为还是有失偏颇，现在公认《黄帝内经》非一人所著，为几家甚至百家之言未尝不可能，且其前后不乏矛盾之处，这已无疑。而《伤寒论》虽不能百分百全部为张仲景所著，但起码大部分为一人所撰也是众所周知。所以，以百家之言解一家之论，我想大概是不合适的。 但毫无疑问，内经与伤寒论中的不少内容都是可以指导临床的，这是中医学子需要铭记并坚持学习经典的重要原因之一。我认为，医学这个东西理论再完备，再天花乱坠，玄曲奥妙，看不好病，还是白瞎。中医不能失了文化，但同样不能丢了疗效。我大致翻了翻中医文献学后觉得，我觉得这门课程应该作为必修课来上，同中医史一样，而且要早，在学习经典以前就要开课，它对于如何认识中医历史，学习经典十分重要。学习一门技术，我认为首先还是要看的历史，看它如何发展变化，才能够更深的去了解认识。 说的有些远了，再回过头来说柴胡加龙骨牡蛎汤。这里不得不再推荐《伤寒论译释》这本工具书，能比较多家之言，当做《伤寒论》学习的工具书是再合适不过，还有一部《伤寒论研究大辞典》据说也很不错，只是没有钱拜读了。。。 黄煌教授总结其应用指征为胸满、烦、惊、身重，我觉得其中“惊”应当作为首要应用指征。这张方子从《伤寒论》中的条文互参，诸多医家注释来看，还是在小柴胡汤基础上变化而来的，杂以他药以治兼证。所以，我比较同意周禹载将此方从肝胆立论来讲，《内经》中说：“肝者，将军之官，谋略出焉；胆者，中正之官，决断出焉……凡十一脏，取决于胆也。”一个人如果多疑善虑，胆怯易惊，那必定肝胆有问题，而易惊之人，其脉容易见惕，这个惕是我自己琢磨出来的，是一种感觉，好比撞见拦路抢劫之人心中悸动不安的感觉。这种情况一定少不了龙骨牡蛎，铅丹现已不用，不再啰嗦。其中比较会不明白的是茯苓与大黄。胡希恕认为这个人素体有水饮，不少书上也说有痰热壅滞如何。 那么这个表现的惊与脉上的惕是怎么来的，大都认为是表未解，诉有痰饮，而用下法，导致胃虚而邪热内凑，痰热心神。这个机制有点类似大陷胸汤机制，但陷胸汤是太阳病误下，而这个是少阳病误下，我大胆猜测，经下法出现柴胡加龙骨牡蛎汤证的病人平素的表现，放到现在来看我觉得应该类似于温胆汤证，是一个胆郁痰扰的证候。所以我觉得，在伤寒论中，其实存在着一个很深的体质观念，张仲景在无时不刻地讲述着。 而柴胡加龙骨牡蛎汤这个方子中，我认为除开龙骨牡蛎两者必用以外，再一个就是柴胡与大黄。 预知后事如何，请听下回分解。 微信公众订阅号：xinglinshimei |
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