——国家中医药管理局第二批全国优秀中医临床人才班授课稿
1、真武汤吴茱萸汤合潜阳丹治疗血管性头痛
验案举隅--6:
周某,男,67岁,退休教师,1997年7月26日初诊:
患者身体素好,多年来经常头部冷痛,终年不能脱帽,即使大热天仍然如此,起因于十余年前冬天,外出淋雨所致。经过无数次检查,三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈,发冷发紧,得热稍舒,口不渴,大便干结,每头痛时,即头部大量出冷汗,血压升高,眼珠发红,持续半小时左右,头痛消失,眼珠红色消退,血压也恢复正常。察其面容晄白,舌胖淡,苔白腻,脉浮紧,时值夏天,仍然头戴绒帽,取帽以后,触摸其头部,感到头皮发,冷汗粘手。此为阳虚寒凝,当温阳散寒,处以真武汤合吴茱萸汤加减:
附片10克 白术10克
茯苓10克 白芍10克
生姜10克 半夏10克
党参10克 炙甘草10克
白芥子10克 麻黄5克
细辛5克 吴茱萸15克
砂仁20克 龟板各15克
地龙30克
红糖30克(同煎) 五剂。
1997年8月5日二诊:服上方后,疼痛完全缓解,精神好转。仍用原方5剂,吴茱萸改为5克,每剂加雪莲花一朵,制成蜜丸,每服10克,日二次,早晚各一次。服完一料,大约两个半月之后,疼痛不再,至今未发,冬天也无须带帽。
组方解读:
本案属于寒证头痛,有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机,故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病,疼痛剧烈,因而吴茱萸之用,超过常量,加红糖同煎,是出自蒲辅周先生的经验,可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊,再加麻黄、细辛、白芥子,以通阳、温寒、化痰,增强止痛的作用,其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧,头痛发作时,每每额上冷汗,眼珠发红,血压升高,这揭示了另外一种病机,即为寒湿内盛、逼阳上浮所致,原方不能完全解决,故加大量砂仁温阳化湿,龟板、地龙潜阳,合用了郑钦安先生的潜阳丹。
仲景治疗各种阳虚寒湿的方剂,都以温阳、通阳、渗利为法,没有芳香化湿。叶天士云“通阳不在温,而在利小便”,首创芳香化湿之法,徐灵胎评曰:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而和膀胱,此为良法”。但叶天士的芳香化湿,是针对湿热交缠而设的,而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机,创制了一首“潜阳丹”,药仅四味:附子24克温阳,龟板6克潜阳,甘草15克和中,砂仁30克化湿,砂仁量大如此,其辛温芳香之性,既可入脾,温化寒湿,又可入肾,纳气归原。如此病机阐释,如此组方思维,无疑对仲景学说,是一大贡献。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗,血压升高,病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符,故合用潜阳丹以芳化潜阳,并加地龙一味,取其咸寒润下,既可监制全方,不使其过于辛热,又有降压通便的作用,防止变生它证。
2、柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散治疗身体疼痛
验案举隅--7:
周某,女,62岁,农民,2010年4月24日初诊
患者四肢疼痛酸胀多年,遇到天气变化或劳累加重,时发时愈,做过各种检查,类风湿因子不高,有轻度腰椎骨质增生,饮食二便尚可,最近周身疼痛,右下肢从臀部到小腿胀痛厉害,活动稍舒,躺下尤剧,以致心烦不眠,舌淡苔薄黄,脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散:
柴胡10克 桂枝10克
白芍30克 炙甘草10克
黄芩10克 党参15克
半夏10克 生姜10克
大枣10克 黄柏10克
苍术10克 蜈蚣1条
全蝎10克 七剂
2010年5月2日二诊:
服上方后,臀部及小腿胀痛显著好转,全身酸痛也有改善,颈部不适,精神疲倦,舌淡,脉弦细。原方加减:
柴胡10克 桂枝10克
白芍30克 炙甘草10克
黄芩10克 党参15克
半夏10克 生姜10克
大枣10克 黄柏10克
苍术10克 葛根30克
黄芪30克 七剂
2010年5月10日三诊:
服上方后,头颈部及上身疼痛全部缓解,精神亦好转,仅臀部留有酸胀感,脉舌同前,仍然用原方加减:
柴胡10克 桂枝10克
白芍30克 炙甘草10克
黄芩10克 党参15克
半夏10克 生姜10克
大枣10克 黄柏10克
苍术10克 木瓜30克
怀牛膝15克 薏仁30克
黄芪30克 当归10克 七剂
服后臀部的酸胀感也消失,一如常人
组方解读:
经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少,大多数以温阳散寒利湿清热为治,如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗,习惯于用经方者,常常根据辨证论治的需要,选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析,“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼,虽不剧烈,但缠绵不已;从方剂的组合来分析,是由小柴胡汤与桂枝汤合方,两方都以“和法”为治疗原则,而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛,最常见于中老年或体质比较虚弱的患者,最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生,各种检查都显示不出有严重疾病,用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老,肌肉筋骨不胜劳累,不能适应温差、湿度变化所致,这种因为身体不能和调而出现的病痛,不能当做风湿一类病来治疗,应当视为“亚健康状态”,采用“和法”调治,故以小柴胡汤与桂枝汤合用,和阴阳,和表里,和营卫,和气血。全方药性平和,不偏温,不偏凉,具有调补与治疗兼施的特点,故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的,如开春季节湿热萌生,则合用二妙散,即加苍术、黄柏;如属劳累所致,则合用当归补血汤,烦疼而致睡卧不安,再加鸡血藤、酸枣仁、茯神;如疼痛以臀部腿部为甚者,则合用四妙散,即二妙散加怀牛膝、苡米;如疼痛牵涉到颈部,则合用葛根汤,即加葛根;如疼痛剧烈,则合用止痉散,即加蜈蚣、全蝎等。
3、桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、五味消毒饮、犀角地黄汤治疗痤疮
验案举隅--8:
尚某,女,27岁,2010年6月15日初诊:
脸上长痤疮几年,色红密集,挤压时疼痛,有白色分泌物,每月经前加重。4月份未行经,5月份行经2次,六月份尚未来月经,常经期紊乱,经色暗,经量较少,偶尔有血块,腹不痛,大便难解,一年四季手足冷,察之面色晦暗,皮肤油重,舌暗红苔黄腻,脉弦细。处以桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减:
肉桂10克 茯苓10克
丹皮10克 桃仁10克
赤芍10克 大黄10克
栀子10克 黄连10克
黄芩10克 黄柏10
连翘15克 乳香5克
没药5克 花粉10克
浙贝10克 皂刺5克
炮甲5克 三剂为蜜丸,每日2次,每次10克,饭后开水送服,大约可以服一个半月。
2010年8月3日二诊:
上方服完后,手足冷、大便秘结显著改善,脸上痤疮不再发作,但月经仍然不对期,原方继续服一料,并以加味逍遥散调治,数月而愈。
刘某,女,24岁,2009年10月5日初诊:
从18岁起开始长痤疮,延绵不断,天热时痤疮变红、变大,甚至化脓,触之疼痛,月经提前、量多,大便偏干结。察之面色红,舌苔薄黄,脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、五味消毒饮:
桂枝10克 茯苓10克
丹皮10克 桃仁10克
赤芍10克 大黄炭10克
黄连10 黄芩10
水牛角15克 生地30
银花30克 连翘15克
蒲公英15克 野菊花15克
紫花地丁15克 天葵子10 克
三剂为蜜丸,大约可以吃两个多月,每日2次,每次10克
2009年12月7日二诊:
服上方后,痤疮开始好转,月经提前、量多的情况改善,大便通畅,脉舌如前,仍然用原方为蜜丸继续吃三个月,后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕,告知避免熬夜,服辛辣、发物及油炸食品
组方解读:
痤疮为青年男女易患的疾病,现今中年人发病的亦复不少,除了西医认为的雄激素过高容易导致之外,日常油脂、蛋白摄入过多,抽烟、喝酒、熬夜,也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗,用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂,有时有效,有时无效,爆发期有效,慢性期无效,长期服用则患者感到全身乏力,食欲下降,此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮,通过通阳活血的途径使郁火消散,痤疮平息,患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮,此方则效果不理想。以上说明痤疮的治疗,需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主,痤疮散大、红肿为甚者,则合用五味消毒饮;痤疮硬结、分泌物多者,则合用仙方活命饮;痤疮密集、油脂较多者,则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的,桂枝改用肉桂,加强其通阳的作用;大便稀溏的,去大黄,酌加少量干姜;月经提前量多色红的,合用犀角地黄汤凉血;皮肤油脂特多的,加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸,便于缓图,长期服用,以避免汤剂的寒凉过度。配合得当,临床效果颇佳。
4、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死
验案举隅--9:
胡某,女
65岁,农民2009年11月10日初诊:
患腰腿疼痛十多年,从去年开始,出现左侧臀部以下骨头疼痛流胀,跛行,不能任力,每走十余步即须休息,怕冷,饮食二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生,椎间盘突出,左侧股骨头坏死。察之面色不华,舌暗淡,脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减:
麻黄8克 附子10克
细辛5克 肉桂3克
丹皮10克 桃仁10克
赤芍10克 白芥子10克
炮甲5克 蜂房10克
鹿角胶10克 炮姜5克
土鳖虫10克 三七片10克
鸡血藤30克 七剂
2009年11月20日二诊:
上方服后,疗效显著,流胀基本消失,痛稍减,拟用原方为蜜丸常服:
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